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<tr class="isi">
<td valign="top" width="20%">
No.RM
</td>
<td valign="top" width="1%" align="center">
:
</td>
<td valign="top" width="79%">
020313
</td>
</tr>
<tr class="isi">
<td valign="top" width="20%">
Nama Pasien
</td>
<td valign="top" width="1%" align="center">
:
</td>
<td valign="top" width="79%">
BAMBANG SURYANTO
</td>
</tr>
<tr class="isi">
<td valign="top" width="20%">
Alamat
</td>
<td valign="top" width="1%" align="center">
:
</td>
<td valign="top" width="79%">
, -, -, -
</td>
</tr>
<tr class="isi">
<td valign="top" width="20%">
Umur
</td>
<td valign="top" width="1%" align="center">
:
</td>
<td valign="top" width="79%">
22 Th 6 Bl 0 Hr (Laki-Laki)
</td>
</tr>
<tr class="isi">
<td valign="top" width="20%">
Tempat & Tanggal Lahir
</td>
<td valign="top" width="1%" align="center">
:
</td>
<td valign="top" width="79%">
Balikpapan 1997-05-26
</td>
</tr>
<tr class="isi">
<td valign="top" width="20%">
Ibu Kandung
</td>
<td valign="top" width="1%" align="center">
:
</td>
<td valign="top" width="79%">
-
</td>
</tr>
<tr class="isi">
<td valign="top" width="20%">
Golongan Darah
</td>
<td valign="top" width="1%" align="center">
:
</td>
<td valign="top" width="79%">
-
</td>
</tr>
<tr class="isi">
<td valign="top" width="20%">
Status Nikah
</td>
<td valign="top" width="1%" align="center">
:
</td>
<td valign="top" width="79%">
MENIKAH
</td>
</tr>
<tr class="isi">
<td valign="top" width="20%">
Agama
</td>
<td valign="top" width="1%" align="center">
:
</td>
<td valign="top" width="79%">
ISLAM
</td>
</tr>
<tr class="isi">
<td valign="top" width="20%">
Pendidikan Terakhir
</td>
<td valign="top" width="1%" align="center">
:
</td>
<td valign="top" width="79%">
-
</td>
</tr>
<tr class="isi">
<td valign="top" width="20%">
Pertama Daftar
</td>
<td valign="top" width="1%" align="center">
:
</td>
<td valign="top" width="79%">
2019-11-26
</td>
</tr>
<tr class="isi">
<td valign="top" width="20%">
Riwayat Perawatan
</td>
<td valign="top" width="1%" align="center">
:
</td>
<td valign="top" width="79%">
</td>
</tr>
<tr class="isi">
<td valign="top" width="20%">
 1. No.Rawat
</td>
<td valign="top" width="1%" align="center">
:
</td>
<td valign="top" width="79%">
2019/11/26/000001
</td>
</tr>
<tr class="isi">
<td valign="top" width="20%">
      No.Registrasi
</td>
<td valign="top" width="1%" align="center">
:
</td>
<td valign="top" width="79%">
001
</td>
</tr>
<tr class="isi">
<td valign="top" width="20%">
      Tanggal Registrasi
</td>
<td valign="top" width="1%" align="center">
:
</td>
<td valign="top" width="79%">
2019-11-26 08:29:46
</td>
</tr>
<tr class="isi">
<td valign="top" width="20%">
      Unit/Poliklinik
</td>
<td valign="top" width="1%" align="center">
:
</td>
<td valign="top" width="79%">
IGD
</td>
</tr>
<tr class="isi">
<td valign="top" width="20%">
      Dokter
</td>
<td valign="top" width="1%" align="center">
:
</td>
<td valign="top" width="79%">
dr. ADHARI AJI PURNOMO
</td>
</tr>
<tr class="isi">
<td valign="top" width="20%">
      Cara Bayar
</td>
<td valign="top" width="1%" align="center">
:
</td>
<td valign="top" width="79%">
BPJS
</td>
</tr>
<tr class="isi">
<td valign="top" width="20%">
      Penanggung Jawab
</td>
<td valign="top" width="1%" align="center">
:
</td>
<td valign="top" width="79%">
-
</td>
</tr>
<tr class="isi">
<td valign="top" width="20%">
      Alamat P.J.
</td>
<td valign="top" width="1%" align="center">
:
</td>
<td valign="top" width="79%">
ALAMAT, KELURAHAN, KECAMATAN, KABUPATEN
</td>
</tr>
<tr class="isi">
<td valign="top" width="20%">
      Hubungan P.J.
</td>
<td valign="top" width="1%" align="center">
:
</td>
<td valign="top" width="79%">
SAUDARA
</td>
</tr>
<tr class="isi">
<td valign="top" width="20%">
      Status
</td>
<td valign="top" width="1%" align="center">
:
</td>
<td valign="top" width="79%">
Ranap
</td>
</tr>
<tr class="isi">
<td valign="top" width="20%">
      Diagnosa/Penyakit/ICD 10
</td>
<td valign="top" width="1%" align="center">
:
</td>
<td valign="top" width="79%">
<table width="100%" border="0" align="center" cellpadding="3px" cellspacing="0" class="tbl_form">
<tr align="center">
<td valign="top" width="5%" bgcolor="#FFFAF8">
No.
</td>
<td valign="top" width="24%" bgcolor="#FFFAF8">
Kode
</td>
<td valign="top" width="50%" bgcolor="#FFFAF8">
Nama Penyakit
</td>
<td valign="top" width="23%" bgcolor="#FFFAF8">
Status
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" align="center">
1
</td>
<td valign="top">
I50.0
</td>
<td valign="top">
Congestive heart failure
</td>
<td valign="top">
Ralan
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" align="center">
2
</td>
<td valign="top">
Z00.0
</td>
<td valign="top">
General medical examination
</td>
<td valign="top">
Ralan
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
<tr class="isi">
<td valign="top" width="20%">
      Pemeriksaan Rawat Jalan
</td>
<td valign="top" width="1%" align="center">
:
</td>
<td valign="top" width="79%">
<table width="100%" border="0" align="center" cellpadding="3px" cellspacing="0" class="tbl_form">
<tr align="center">
<td valign="top" width="5%" bgcolor="#FFFAF8">
No.
</td>
<td valign="top" width="15%" bgcolor="#FFFAF8">
Tanggal
</td>
<td valign="top" width="10%" bgcolor="#FFFAF8">
Suhu(C)
</td>
<td valign="top" width="10%" bgcolor="#FFFAF8">
Tensi
</td>
<td valign="top" width="10%" bgcolor="#FFFAF8">
Nadi(/menit)
</td>
<td valign="top" width="10%" bgcolor="#FFFAF8">
Respirasi(/menit)
</td>
<td valign="top" width="10%" bgcolor="#FFFAF8">
Tinggi(Cm)
</td>
<td valign="top" width="10%" bgcolor="#FFFAF8">
Berat(Kg)
</td>
<td valign="top" width="10%" bgcolor="#FFFAF8">
GCS(E,V,M)
</td>
<td valign="top" width="10%" bgcolor="#FFFAF8">
Imunisasi Ke
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" align="center">
1
</td>
<td valign="top">
2019-11-26 09:08:39
</td>
<td valign="top">
38
</td>
<td valign="top">
150/110
</td>
<td valign="top">
</td>
<td valign="top">
</td>
<td valign="top">
170
</td>
<td valign="top">
70
</td>
<td valign="top">
</td>
<td valign="top">
-
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" align="center">
</td>
<td valign="top" align="center">
</td>
<td valign="top" colspan="2">
Keluhan
</td>
<td valign="top" colspan="6">
: Nyeri dada sebelah kiri
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" align="center">
</td>
<td valign="top" align="center">
</td>
<td valign="top" colspan="2">
Pemeriksaan
</td>
<td valign="top" colspan="6">
: ekg
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" align="center">
</td>
<td valign="top" align="center">
</td>
<td valign="top" colspan="2">
Tindak Lanjut
</td>
<td valign="top" colspan="6">
: cek lab, cek radiologi
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
<tr class="isi">
<td valign="top" width="20%">
      Pemeriksaan Rawat Inap
</td>
<td valign="top" width="1%" align="center">
:
</td>
<td valign="top" width="79%">
<table width="100%" border="0" align="center" cellpadding="3px" cellspacing="0" class="tbl_form">
<tr align="center">
<td valign="top" width="5%" bgcolor="#FFFAF8">
No.
</td>
<td valign="top" width="15%" bgcolor="#FFFAF8">
Tanggal
</td>
<td valign="top" width="10%" bgcolor="#FFFAF8">
Suhu(C)
</td>
<td valign="top" width="10%" bgcolor="#FFFAF8">
Tensi
</td>
<td valign="top" width="15%" bgcolor="#FFFAF8">
Nadi(/menit)
</td>
<td valign="top" width="15%" bgcolor="#FFFAF8">
Respirasi(/menit)
</td>
<td valign="top" width="10%" bgcolor="#FFFAF8">
Tinggi(Cm)
</td>
<td valign="top" width="10%" bgcolor="#FFFAF8">
Berat(Kg)
</td>
<td valign="top" width="10%" bgcolor="#FFFAF8">
GCS(E,V,M)
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" align="center">
1
</td>
<td valign="top">
2019-12-01 15:40:48
</td>
<td valign="top">
</td>
<td valign="top">
</td>
<td valign="top">
</td>
<td valign="top">
</td>
<td valign="top">
</td>
<td valign="top">
</td>
<td valign="top">
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" align="center">
</td>
<td valign="top" align="center">
</td>
<td valign="top" colspan="2">
Keluhan
</td>
<td valign="top" colspan="5">
: Nyeri dada
</td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
<tr class="isi">
<td valign="top" width="20%">
      Biaya & Perawatan
</td>
<td valign="top" width="1%" align="center">
:
</td>
<td valign="top" width="79%">
<table width="100%" border="0" align="center" cellpadding="3px" cellspacing="0" class="tbl_form">
<tr>
<td valign="top" width="89%">
Administrasi
</td>
<td valign="top" width="1%" align="right">
:
</td>
<td valign="top" width="10%" align="right">
10,000
</td>
</tr>
</table>
<table width="100%" border="0" align="center" cellpadding="3px" cellspacing="0" class="tbl_form">
<tr>
<td valign="top" colspan="4">
Tindakan Rawat Jalan Dokter
</td>
<td valign="top" colspan="1" align="right">
:
</td>
<td valign="top">
</td>
</tr>
<tr align="center">
<td valign="top" width="5%" bgcolor="#FFFAF8">
No.
</td>
<td valign="top" width="15%" bgcolor="#FFFAF8">
Tanggal
</td>
<td valign="top" width="10%" bgcolor="#FFFAF8">
Kode
</td>
<td valign="top" width="40%" bgcolor="#FFFAF8">
Nama Tindakan/Perawatan
</td>
<td valign="top" width="20%" bgcolor="#FFFAF8">
Dokter
</td>
<td valign="top" width="10%" bgcolor="#FFFAF8">
Biaya
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" align="center">
1
</td>
<td valign="top">
2019-11-26 09:09:44
</td>
<td valign="top">
C232
</td>
<td valign="top">
Intepretasi/Expertise/Pembacaan EKG Oleh Dokter Spesialis
</td>
<td valign="top">
dr. ADHARI AJI PURNOMO
</td>
<td valign="top" align="right">
120,000
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" align="center">
2
</td>
<td valign="top">
2019-11-26 09:09:44
</td>
<td valign="top">
JP000199
</td>
<td valign="top">
IRD EKG
</td>
<td valign="top">
dr. ADHARI AJI PURNOMO
</td>
<td valign="top" align="right">
120,000
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" align="center">
3
</td>
<td valign="top">
2019-11-26 09:09:44
</td>
<td valign="top">
RJ00861
</td>
<td valign="top">
Pemeriksaan Poli Spesialis
</td>
<td valign="top">
dr. ADHARI AJI PURNOMO
</td>
<td valign="top" align="right">
250,000
</td>
</tr>
</table>
<table width="100%" border="0" align="center" cellpadding="3px" cellspacing="0" class="tbl_form">
<tr>
<td valign="top" colspan="4">
Tindakan Rawat Inap Paramedis
</td>
<td valign="top" colspan="1" align="right">
:
</td>
<td valign="top">
</td>
</tr>
<tr align="center">
<td valign="top" width="5%" bgcolor="#FFFAF8">
No.
</td>
<td valign="top" width="15%" bgcolor="#FFFAF8">
Tanggal
</td>
<td valign="top" width="10%" bgcolor="#FFFAF8">
Kode
</td>
<td valign="top" width="40%" bgcolor="#FFFAF8">
Nama Tindakan/Perawatan
</td>
<td valign="top" width="20%" bgcolor="#FFFAF8">
Paramedis
</td>
<td valign="top" width="10%" bgcolor="#FFFAF8">
Biaya
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" align="center">
1
</td>
<td valign="top">
2019-11-26 09:53:00
</td>
<td valign="top">
J000724
</td>
<td valign="top">
Injeksi Intra Muskular
</td>
<td valign="top">
Syarifah Aisyiah
</td>
<td valign="top" align="right">
30,000
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" align="center">
2
</td>
<td valign="top">
2019-11-26 09:53:00
</td>
<td valign="top">
J000891
</td>
<td valign="top">
Pasang Infus Dewasa
</td>
<td valign="top">
Syarifah Aisyiah
</td>
<td valign="top" align="right">
66,000
</td>
</tr>
</table>
<table width="100%" border="0" align="center" cellpadding="3px" cellspacing="0" class="tbl_form">
<tr>
<td valign="top" colspan="5">
Penggunaan Kamar
</td>
<td valign="top" colspan="1" align="right">
:
</td>
<td valign="top">
</td>
</tr>
<tr align="center">
<td valign="top" width="5%" bgcolor="#FFFAF8">
No.
</td>
<td valign="top" width="15%" bgcolor="#FFFAF8">
Tanggal Masuk
</td>
<td valign="top" width="15%" bgcolor="#FFFAF8">
Tanggak Keluar
</td>
<td valign="top" width="10%" bgcolor="#FFFAF8">
Lama Inap
</td>
<td valign="top" width="35%" bgcolor="#FFFAF8">
Kamar
</td>
<td valign="top" width="10%" bgcolor="#FFFAF8">
Status
</td>
<td valign="top" width="10%" bgcolor="#FFFAF8">
Biaya
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" align="center">
1
</td>
<td valign="top">
2019-11-26 09:52:07
</td>
<td valign="top">
null 00:00:00
</td>
<td valign="top">
35
</td>
<td valign="top">
VIP 1, Kamar Kelas VIP
</td>
<td valign="top">
-
</td>
<td valign="top" align="right">
19,250,000
</td>
</tr>
</table>
<table width="100%" border="0" align="center" cellpadding="3px" cellspacing="0" class="tbl_form">
<tr>
<td valign="top" colspan="4">
Operasi/VK
</td>
<td valign="top" colspan="1" align="right">
:
</td>
<td valign="top">
</td>
</tr>
<tr align="center">
<td valign="top" width="5%" bgcolor="#FFFAF8">
No.
</td>
<td valign="top" width="15%" bgcolor="#FFFAF8">
Tanggal
</td>
<td valign="top" width="10%" bgcolor="#FFFAF8">
Kode
</td>
<td valign="top" width="50%" bgcolor="#FFFAF8">
Nama Tindakan
</td>
<td valign="top" width="10%" bgcolor="#FFFAF8">
Anastesi
</td>
<td valign="top" width="10%" bgcolor="#FFFAF8">
Biaya
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" align="center">
1
</td>
<td valign="top">
2019-11-26 09:55:08.0
</td>
<td valign="top">
L5024
</td>
<td valign="top">
Eksisi Tumor dengan Bedah Beku Kelas VIP (Operator 1 : dr.
ADHARI AJI PURNOMO, Asisten Operator 1 : ANANG HERMANSYAH,
Asisten Operator 2 : -, Asisten Operator 3 : -, Asisten
Anestesi 2 : -, Onloop 1 : -, Onloop 4 : -, Onloop 5 : -, )
</td>
<td valign="top">
total
</td>
<td valign="top" align="right">
10,040,000
</td>
</tr>
</table>
<table width="100%" border="0" align="center" cellpadding="3px" cellspacing="0" class="tbl_form">
<tr>
<td valign="top" colspan="3">
Laporan Operasi :
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" width="5%" align="center">
1
</td>
<td valign="top" width="20%">
Mulai Operasi
</td>
<td valign="top" width="75%">
: 2019-11-26 09:55:08.0
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" width="5%" align="center">
</td>
<td valign="top" width="20%">
Diagnosa Pre-operatif
</td>
<td valign="top" width="75%">
: pre op
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" width="5%" align="center">
</td>
<td valign="top" width="20%">
Jaringan Yang di-Eksisi/-Insisi
</td>
<td valign="top" width="75%">
: pinggang
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" width="5%" align="center">
</td>
<td valign="top" width="20%">
Diagnosa Post-operatif
</td>
<td valign="top" width="75%">
: post op
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" width="5%" align="center">
</td>
<td valign="top" width="20%">
Selesai Operasi
</td>
<td valign="top" width="75%">
: 2019-11-26 09:55:08.0
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" width="5%" align="center">
</td>
<td valign="top" width="20%">
Dikirim Untuk Pemeriksaan PA
</td>
<td valign="top" width="75%">
: Ya
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" width="5%" align="center">
</td>
<td valign="top" width="20%">
Laporan
</td>
<td valign="top" width="75%">
: laporan
</td>
</tr>
</table>
<table width="100%" border="0" align="center" cellpadding="3px" cellspacing="0" class="tbl_form">
<tr>
<td valign="top" colspan="5">
Pemeriksaan Radiologi
</td>
<td valign="top" colspan="1" align="right">
:
</td>
<td valign="top">
</td>
</tr>
<tr align="center">
<td valign="top" width="5%" bgcolor="#FFFAF8">
No.
</td>
<td valign="top" width="15%" bgcolor="#FFFAF8">
Tanggal
</td>
<td valign="top" width="10%" bgcolor="#FFFAF8">
Kode
</td>
<td valign="top" width="26%" bgcolor="#FFFAF8">
Nama Pemeriksaan
</td>
<td valign="top" width="17%" bgcolor="#FFFAF8">
Dokter PJ
</td>
<td valign="top" width="17%" bgcolor="#FFFAF8">
Petugas
</td>
<td valign="top" width="10%" bgcolor="#FFFAF8">
Biaya
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" align="center">
1
</td>
<td valign="top">
2019-11-26 09:25:09
</td>
<td valign="top">
ICU-01
</td>
<td valign="top">
THORAX AP/PA
</td>
<td valign="top">
dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes
</td>
<td valign="top">
ANANG HERMANSYAH
</td>
<td valign="top" align="right">
180,000
</td>
</tr>
</table>
<table width="100%" border="0" align="center" cellpadding="3px" cellspacing="0" class="tbl_form">
<tr>
<td valign="top" colspan="3">
Bacaan/Hasil Radiologi
</td>
</tr>
<tr align="center">
<td valign="top" width="5%" bgcolor="#FFFAF8">
No.
</td>
<td valign="top" width="15%" bgcolor="#FFFAF8">
Tanggal
</td>
<td valign="top" width="80%" bgcolor="#FFFAF8">
Hasil Pemeriksaan
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" align="center">
1
</td>
<td valign="top">
2019-11-26 09:25:09
</td>
<td valign="top">
ekspertise 1<br>ekspertise 2<br><br>ekspertise 3<br><br><br>
</td>
</tr>
</table>
<table width="100%" border="0" align="center" cellpadding="3px" cellspacing="0" class="tbl_form">
<tr>
<td valign="top" colspan="3">
Gambar Radiologi
</td>
</tr>
<tr align="center">
<td valign="top" width="5%" bgcolor="#FFFAF8">
No.
</td>
<td valign="top" width="15%" bgcolor="#FFFAF8">
Tanggal
</td>
<td valign="top" width="80%" bgcolor="#FFFAF8">
Gambar Radiologi
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top" align="center">
1
</td>
<td valign="top">