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<html><head><link href="file2.css" rel="stylesheet" type="text/css" /></head><body><table width='2000px' border='0' align='center' cellpadding='3px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi2'><td valign='top' align='center'><font size='4' face='Tahoma'>RS SIMRS KHANZA</font><br>GUWOSARI, Pajangan, Bantul<br>Hp: 08562675039, 085296559963, E-mail : [email protected]<br><br><font size='2' face='Tahoma'>DETAIL JM DOKTER PERIODE 01-04-2017 s.d. 12-04-2018<br><br></font></td></tr></table><table width='2000px' border='0' align='center' cellpadding='3px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#f7fcf2' align='center' width='2%'>Nomor RM</td><td valign='middle' bgcolor='#f7fcf2' align='center' width='10%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#f7fcf2' align='center' width='2%'> Tgl.Masuk </td><td valign='middle' bgcolor='#f7fcf2' align='center' width='2%'> Tgl.Keluar </td><td valign='middle' bgcolor='#f7fcf2' align='center' width='10%'>Nama Dokter</td><td valign='middle' bgcolor='#f7fcf2' align='center' width='10%'>Dokter Anestesi</td><td valign='middle' bgcolor='#f7fcf2' align='center' width='10%'>Dokter Anak</td><td valign='middle' bgcolor='#f7fcf2' align='center' width='2%'>Kode</td><td valign='middle' bgcolor='#f7fcf2' align='center' width='6%'>Kategori</td><td valign='middle' bgcolor='#f7fcf2' align='center' width='3%'>Nama Unit</td><td valign='middle' bgcolor='#f7fcf2' align='center' width='9%'>Ruangan</td><td valign='middle' bgcolor='#f7fcf2' align='center' width='12%'>Nama Tindakan</td><td valign='middle' bgcolor='#f7fcf2' align='center' width='2%'>Frekuensi (Jumlah)</td><td valign='middle' bgcolor='#f7fcf2' align='center' width='3%'>Jasa Sarana</td><td valign='middle' bgcolor='#f7fcf2' align='center' width='3%'>Jasa Pelayanan</td><td valign='middle' bgcolor='#f7fcf2' align='center' width='3%'>Tarif</td><td valign='middle' bgcolor='#f7fcf2' align='center' width='3%'>Total Jasa Sarana</td><td valign='middle' bgcolor='#f7fcf2' align='center' width='3%'>Total Jasa Pelayanan</td><td valign='middle' bgcolor='#f7fcf2' align='center' width='3%'>Total</td><td valign='middle' bgcolor='#f7fcf2' align='center' width='2%'>Tgl.Transaksi</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102424</td><td valign='top'>MUHAMMAD HABIBI</td><td valign='top' align='center'>2017-08-06</td><td valign='top' align='center'>2017-08-06</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Anak</td><td valign='top'>Administrasi </td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='center'>2017-08-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102424</td><td valign='top'>MUHAMMAD HABIBI</td><td valign='top' align='center'>2017-08-06</td><td valign='top' align='center'>2017-08-06</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Anak</td><td valign='top'>Administrasi Asuransi / Pihak ke - III</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='center'>2017-08-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102424</td><td valign='top'>MUHAMMAD HABIBI</td><td valign='top' align='center'>2017-08-06</td><td valign='top' align='center'>2017-08-06</td><td valign='top'>dr. DWI KRISNAWATI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Poliklinik Anak</td><td valign='top'>USG TESTIS</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>262,500</td><td valign='top' align='right'>262,500</td><td valign='top' align='right'>525,000</td><td valign='top' align='right'>262,500</td><td valign='top' align='right'>262,500</td><td valign='top' align='right'>525,000</td><td valign='top' align='center'>2017-08-09</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102430</td><td valign='top'>RAHMAD RAMADHAN</td><td valign='top' align='center'>2017-08-06</td><td valign='top' align='center'>2017-08-06</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Anak</td><td valign='top'>Administrasi </td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='center'>2017-08-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102430</td><td valign='top'>RAHMAD RAMADHAN</td><td valign='top' align='center'>2017-08-06</td><td valign='top' align='center'>2017-08-06</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Anak</td><td valign='top'>Administrasi Asuransi / Pihak ke - III</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='center'>2017-08-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102430</td><td valign='top'>RAHMAD RAMADHAN</td><td valign='top' align='center'>2017-08-06</td><td valign='top' align='center'>2017-08-06</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Anak</td><td valign='top'>Administrasi Rekam Medik Kelas I-II-III</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2017-08-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102429</td><td valign='top'>MUKHRAN ASID</td><td valign='top' align='center'>2017-08-07</td><td valign='top' align='center'>2017-08-07</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Administrasi </td><td valign='top' align='center'>2</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>175,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>175,000</td><td valign='top' align='center'>2017-08-07</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102429</td><td valign='top'>MUKHRAN ASID</td><td valign='top' align='center'>2017-08-07</td><td valign='top' align='center'>2017-08-07</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Administrasi Asuransi / Pihak ke - III</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='center'>2017-08-07</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102429</td><td valign='top'>MUKHRAN ASID</td><td valign='top' align='center'>2017-08-07</td><td valign='top' align='center'>2017-08-07</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Administrasi Asuransi / Pihak ke - III</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='center'>2017-08-07</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102429</td><td valign='top'>MUKHRAN ASID</td><td valign='top' align='center'>2017-08-07</td><td valign='top' align='center'>2017-08-07</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Administrasi Asuransi / Pihak ke - III</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='center'>2017-08-07</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102429</td><td valign='top'>MUKHRAN ASID</td><td valign='top' align='center'>2017-08-07</td><td valign='top' align='center'>2017-08-07</td><td valign='top'>dr. DWI KRISNAWATI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>THORAX AP/PA</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='center'>2017-08-09</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000042</td><td valign='top'>MUHAMMAD NANANG, A.MF.</td><td valign='top' align='center'>2017-08-10</td><td valign='top' align='center'>2017-08-10</td><td valign='top'>dr. YUSRITA PRIMASRI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>7</td><td valign='top'>TNI ANGKATAN UDARA</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Pemeriksaan Fisik Guna General Check-up</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2017-08-10</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000042</td><td valign='top'>MUHAMMAD NANANG, A.MF.</td><td valign='top' align='center'>2017-08-10</td><td valign='top' align='center'>2017-08-10</td><td valign='top'>dr. YUSRITA PRIMASRI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>7</td><td valign='top'>TNI ANGKATAN UDARA</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>IRD EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2017-08-10</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000042</td><td valign='top'>MUHAMMAD NANANG, A.MF.</td><td valign='top' align='center'>2017-08-10</td><td valign='top' align='center'>2017-08-10</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>7</td><td valign='top'>TNI ANGKATAN UDARA</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>THORAX AP/PA</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='center'>2017-08-10</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000042</td><td valign='top'>MUHAMMAD NANANG, A.MF.</td><td valign='top' align='center'>2017-08-10</td><td valign='top' align='center'>2017-08-10</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>7</td><td valign='top'>TNI ANGKATAN UDARA</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='center'>2017-08-10</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000045</td><td valign='top'>SAIDAH SHALEHAH</td><td valign='top' align='center'>2017-08-11</td><td valign='top' align='center'>2017-08-11</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>3</td><td valign='top'>PNS DAERAH</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Alergi Test (Patch Test) Oleh Dokter Spesialis</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>170,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>170,000</td><td valign='top' align='center'>2017-08-11</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000045</td><td valign='top'>SAIDAH SHALEHAH</td><td valign='top' align='center'>2017-08-11</td><td valign='top' align='center'>2017-08-11</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>3</td><td valign='top'>PNS DAERAH</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Fisioterapi Infra Merah Kelas III</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>6,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>6,000</td><td valign='top' align='right'>6,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>6,000</td><td valign='top' align='center'>2017-08-11</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000045</td><td valign='top'>SAIDAH SHALEHAH</td><td valign='top' align='center'>2017-08-11</td><td valign='top' align='center'>2017-08-11</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>3</td><td valign='top'>PNS DAERAH</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Ambulance Tanpa Pendamping Dalam Kota Martapura</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='center'>2017-08-11</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000045</td><td valign='top'>SAIDAH SHALEHAH</td><td valign='top' align='center'>2017-08-11</td><td valign='top' align='center'>2017-08-11</td><td valign='top'>drg. DIAH PENI WIDAYATI, Sp.ORT</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>3</td><td valign='top'>PNS DAERAH</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Sirkumsisi </td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>140,000</td><td valign='top' align='right'>210,000</td><td valign='top' align='right'>350,000</td><td valign='top' align='right'>140,000</td><td valign='top' align='right'>210,000</td><td valign='top' align='right'>350,000</td><td valign='top' align='center'>2017-08-11</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000045</td><td valign='top'>SAIDAH SHALEHAH</td><td valign='top' align='center'>2017-08-11</td><td valign='top' align='center'>2017-08-11</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>3</td><td valign='top'>PNS DAERAH</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>THORAX AP/PA</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='center'>2017-10-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000045</td><td valign='top'>SAIDAH SHALEHAH</td><td valign='top' align='center'>2017-08-11</td><td valign='top' align='center'>2017-08-11</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>3</td><td valign='top'>PNS DAERAH</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='center'>2017-10-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000045</td><td valign='top'>SAIDAH SHALEHAH</td><td valign='top' align='center'>2017-08-11</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>3</td><td valign='top'>PNS DAERAH</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar NICU(Kelas 1)</td><td valign='top'>Adhesiolisis perlekatan ringan</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>4,025,000</td><td valign='top' align='right'>4,025,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>4,025,000</td><td valign='top' align='right'>4,025,000</td><td valign='top' align='center'>2017-10-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000045</td><td valign='top'>SAIDAH SHALEHAH</td><td valign='top' align='center'>2017-08-11</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top'>dr. DICKY ERLANGGA</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>3</td><td valign='top'>PNS DAERAH</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar NICU(Kelas 1)</td><td valign='top'>Pasang Infus Tali Pusat</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>121,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>121,000</td><td valign='top' align='right'>121,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>121,000</td><td valign='top' align='center'>2017-10-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102305</td><td valign='top'>RISMAYANTI</td><td valign='top' align='center'>2017-08-14</td><td valign='top' align='center'>2017-08-14</td><td valign='top'>dr. ESWI ZENOBIA D</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Jantung</td><td valign='top'>Pasang infus</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='center'>2017-08-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102305</td><td valign='top'>RISMAYANTI</td><td valign='top' align='center'>2017-08-14</td><td valign='top' align='center'>2017-08-14</td><td valign='top'>dr. ESWI ZENOBIA D</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Jantung</td><td valign='top'>Konsul Dokter Spesialis Jantung</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2017-08-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102305</td><td valign='top'>RISMAYANTI</td><td valign='top' align='center'>2017-08-14</td><td valign='top' align='center'>2017-08-14</td><td valign='top'>dr. ESWI ZENOBIA D</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Jantung</td><td valign='top'>IRD EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2017-08-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102305</td><td valign='top'>RISMAYANTI</td><td valign='top' align='center'>2017-08-14</td><td valign='top' align='center'>2017-08-14</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Poliklinik Jantung</td><td valign='top'>ELBOW JOINT</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>130,000</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>170,000</td><td valign='top' align='right'>130,000</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>170,000</td><td valign='top' align='center'>2017-08-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102305</td><td valign='top'>RISMAYANTI</td><td valign='top' align='center'>2017-08-14</td><td valign='top' align='center'>2017-08-14</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Poliklinik Jantung</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='center'>2017-08-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000050</td><td valign='top'>Eddy Kurniawan</td><td valign='top' align='center'>2017-08-14</td><td valign='top' align='center'>2017-08-14</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Jantung</td><td valign='top'>Bedah Minor Ekstirpasi Tanpa Penyulit Dengan Anestesi Lokal Oleh Dokter Spesiali</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='right'>250,000</td><td valign='top' align='right'>285,000</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='right'>250,000</td><td valign='top' align='right'>285,000</td><td valign='top' align='center'>2017-08-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000050</td><td valign='top'>Eddy Kurniawan</td><td valign='top' align='center'>2017-08-14</td><td valign='top' align='center'>2017-08-14</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Jantung</td><td valign='top'>Bilirubin direct</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>15,375</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>15,375</td><td valign='top' align='right'>15,375</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>15,375</td><td valign='top' align='center'>2017-08-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000050</td><td valign='top'>Eddy Kurniawan</td><td valign='top' align='center'>2017-08-14</td><td valign='top' align='center'>2017-08-14</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Jantung</td><td valign='top'>Benzidin test</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>115,500</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>115,500</td><td valign='top' align='right'>115,500</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>115,500</td><td valign='top' align='center'>2017-08-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000050</td><td valign='top'>Eddy Kurniawan</td><td valign='top' align='center'>2017-08-14</td><td valign='top' align='center'>2017-08-14</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Jantung</td><td valign='top'>Pemeriksaan Berkala</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2017-08-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000050</td><td valign='top'>Eddy Kurniawan</td><td valign='top' align='center'>2017-08-14</td><td valign='top' align='center'>2017-08-14</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Jantung</td><td valign='top'>Konsul Dokter Spesialis Jantung</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2017-08-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000050</td><td valign='top'>Eddy Kurniawan</td><td valign='top' align='center'>2017-08-14</td><td valign='top' align='center'>2017-08-14</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Jantung</td><td valign='top'>IRD EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2017-08-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102420</td><td valign='top'>HATNAH BY.NY</td><td valign='top' align='center'>2017-08-20</td><td valign='top' align='center'>2017-08-20</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A01</td><td valign='top'>PT. Pamapersada Site KCMB</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Unit IGD</td><td valign='top'>Observasi 2 jam</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>20,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>20,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='center'>2017-08-20</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102420</td><td valign='top'>HATNAH BY.NY</td><td valign='top' align='center'>2017-08-20</td><td valign='top' align='center'>2017-08-20</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A01</td><td valign='top'>PT. Pamapersada Site KCMB</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Unit IGD</td><td valign='top'>IRD EKG</td><td valign='top' align='center'>2</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>190,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>240,000</td><td valign='top' align='center'>2017-08-20</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000051</td><td valign='top'>ANASTASYA SAHRA ANANTA P</td><td valign='top' align='center'>2017-09-12</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A09</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>THORAX AP/PA</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-12</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000051</td><td valign='top'>ANASTASYA SAHRA ANANTA P</td><td valign='top' align='center'>2017-09-12</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A09</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-12</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102337</td><td valign='top'>AHMAD ZAINI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-12</td><td valign='top' align='center'>2017-09-12</td><td valign='top'>dr. DICKY ERLANGGA</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah</td><td valign='top'>Pasang infus</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-12</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102337</td><td valign='top'>AHMAD ZAINI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-12</td><td valign='top' align='center'>2017-09-12</td><td valign='top'>dr. DICKY ERLANGGA</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah</td><td valign='top'>IRD EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-12</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102337</td><td valign='top'>AHMAD ZAINI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-12</td><td valign='top' align='center'>2017-09-12</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-12</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0072582</td><td valign='top'>ERNI SUSANTI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>Aff/Angkat Implan Tanpa penyulit Oleh Dokter Spesialis</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>200,000</td><td valign='top' align='right'>275,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>200,000</td><td valign='top' align='right'>275,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0072582</td><td valign='top'>ERNI SUSANTI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>Intepretasi/Expertise/Pembacaan EKG Oleh Dokter Spesialis</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>70,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>70,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0072582</td><td valign='top'>ERNI SUSANTI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>Intepretasi/Expertise/Pembacaan EKG Oleh Dokter Umum</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>10,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='right'>10,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0072582</td><td valign='top'>ERNI SUSANTI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>Pasang infus</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0072582</td><td valign='top'>ERNI SUSANTI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>Konsultasi dan Edukasi Gizi Poliklinik Gizi</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0072582</td><td valign='top'>ERNI SUSANTI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>Cek Lab Hematologi Lengkap </td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>80,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>80,000</td><td valign='top' align='right'>80,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>80,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0072582</td><td valign='top'>ERNI SUSANTI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>Cek Lab Urinalisa Reduksi</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>20,300</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>20,300</td><td valign='top' align='right'>20,300</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>20,300</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0072582</td><td valign='top'>ERNI SUSANTI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>Konsultasi (Pemeriksaan/ Tanpa diikuti Perawatan)</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0072582</td><td valign='top'>ERNI SUSANTI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>Radiologi Thorax PA/AP/Lat</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>56,000</td><td valign='top' align='right'>24,000</td><td valign='top' align='right'>80,000</td><td valign='top' align='right'>56,000</td><td valign='top' align='right'>24,000</td><td valign='top' align='right'>80,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0072582</td><td valign='top'>ERNI SUSANTI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>Konsul Dokter Spesialis Jantung</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0072582</td><td valign='top'>ERNI SUSANTI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>IRD EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0072582</td><td valign='top'>ERNI SUSANTI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>Administrasi Pendaftaran Rawat Jalan</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>10,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>10,000</td><td valign='top' align='right'>10,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>10,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102412</td><td valign='top'>NORRIPAH</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top'>dr. FAUZI, Sp.OT</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>ORTHOPEDI</td><td valign='top'>Injeksi Intra Vena Melalui Selang Infus Oleh Dokter Spesialis</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>2,500</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>52,500</td><td valign='top' align='right'>2,500</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>52,500</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102412</td><td valign='top'>NORRIPAH</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top'>dr. FAUZI, Sp.OT</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>ORTHOPEDI</td><td valign='top'>Injeksi Intra Vena Melalui Selang Infus Oleh Dokter Umum</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>2,500</td><td valign='top' align='right'>15,000</td><td valign='top' align='right'>17,500</td><td valign='top' align='right'>2,500</td><td valign='top' align='right'>15,000</td><td valign='top' align='right'>17,500</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102412</td><td valign='top'>NORRIPAH</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top'>dr. FAUZI, Sp.OT</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>ORTHOPEDI</td><td valign='top'>Pasang infus</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102412</td><td valign='top'>NORRIPAH</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top'>dr. FAUZI, Sp.OT</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>ORTHOPEDI</td><td valign='top'>Konsultasi dan Edukasi Gizi Poliklinik Gizi</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100658</td><td valign='top'>NOURMALASARI BY NY</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top'>dr. ERFIA AIDIANI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Anak</td><td valign='top'>Pasang infus</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100658</td><td valign='top'>NOURMALASARI BY NY</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top'>dr. ERFIA AIDIANI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Anak</td><td valign='top'>Aff Hetting Besar > 10</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100658</td><td valign='top'>NOURMALASARI BY NY</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top'>dr. ERFIA AIDIANI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Anak</td><td valign='top'>IRD EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100658</td><td valign='top'>NOURMALASARI BY NY</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top'>dr. ERFIA AIDIANI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Anak</td><td valign='top'>IRD Oksigen per 1/2 jam</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100658</td><td valign='top'>NOURMALASARI BY NY</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Poliklinik Anak</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102409</td><td valign='top'>GERRARD RAFIDAN A.</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-20</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Kamar Kelas III(Kelas 3)</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>78,412</td><td valign='top' align='right'>8,713</td><td valign='top' align='right'>87,125</td><td valign='top' align='right'>78,412</td><td valign='top' align='right'>8,713</td><td valign='top' align='right'>87,125</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000053</td><td valign='top'>ETI YUNIARTI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top'>dr. ERWANDI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>3</td><td valign='top'>PNS DAERAH</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Pasang infus</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000053</td><td valign='top'>ETI YUNIARTI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top'>dr. ERWANDI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>3</td><td valign='top'>PNS DAERAH</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Injeksi IGD</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000053</td><td valign='top'>ETI YUNIARTI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top'>dr. ERWANDI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>3</td><td valign='top'>PNS DAERAH</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>IRD EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100198</td><td valign='top'>SARA`I</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top'>dr. DIKA ORIPUTRA, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>Aff Hetting Besar > 10</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100198</td><td valign='top'>SARA`I</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top'>dr. DIKA ORIPUTRA, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>Periksa Poliklinik Kandungan USG + Pemfis</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100198</td><td valign='top'>SARA`I</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102421</td><td valign='top'>ERMAWATI BY.NY</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Perinatologi(Kelas Utama)</td><td valign='top'>Visite Dokter Spesialis</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>160,000</td><td valign='top' align='right'>160,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>160,000</td><td valign='top' align='right'>160,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-15</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102421</td><td valign='top'>ERMAWATI BY.NY</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Perinatologi(Kelas Utama)</td><td valign='top'>Konsultasi Via Telp (dr. H. RANATA AGRIANTO, Sp.An)</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-15</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102421</td><td valign='top'>ERMAWATI BY.NY</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Kamar Perinatologi(Kelas Utama)</td><td valign='top'>THORAX AP/PA</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-15</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102421</td><td valign='top'>ERMAWATI BY.NY</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Kamar Perinatologi(Kelas Utama)</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-15</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102421</td><td valign='top'>ERMAWATI BY.NY</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Kamar Perinatologi(Kelas Utama)</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102421</td><td valign='top'>ERMAWATI BY.NY</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Kamar Perinatologi(Kelas Utama)</td><td valign='top'> Sediaan Darah Tebal/Malaria</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>18,900</td><td valign='top' align='right'>2,100</td><td valign='top' align='right'>21,000</td><td valign='top' align='right'>18,900</td><td valign='top' align='right'>2,100</td><td valign='top' align='right'>21,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-15</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102421</td><td valign='top'>ERMAWATI BY.NY</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Kamar Perinatologi(Kelas Utama)</td><td valign='top'>Golongan Darah</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>23,625</td><td valign='top' align='right'>2,625</td><td valign='top' align='right'>26,250</td><td valign='top' align='right'>23,625</td><td valign='top' align='right'>2,625</td><td valign='top' align='right'>26,250</td><td valign='top' align='center'>2017-09-15</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100157</td><td valign='top'>KENA DARIN</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top'>dr. HARI PRAPTO SUHARTO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Anak</td><td valign='top'>Tes Mantoux Oleh Dokter Spesialis</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>105,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>105,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100157</td><td valign='top'>KENA DARIN</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Poliklinik Anak</td><td valign='top'>GOLONGAN DARAH</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>23,626</td><td valign='top' align='right'>2,624</td><td valign='top' align='right'>26,250</td><td valign='top' align='right'>23,626</td><td valign='top' align='right'>2,624</td><td valign='top' align='right'>26,250</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102409</td><td valign='top'>GERRARD RAFIDAN A.</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top'>dr. INDRA KUMALA Sp.B</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A44</td><td valign='top'>Asuransi Jiwasraya</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah</td><td valign='top'>Injeksi Intra Articular Oleh Dokter Spesialis</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>55,000</td><td valign='top' align='right'>80,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>55,000</td><td valign='top' align='right'>80,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102409</td><td valign='top'>GERRARD RAFIDAN A.</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top'>dr. INDRA KUMALA Sp.B</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A44</td><td valign='top'>Asuransi Jiwasraya</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah</td><td valign='top'>Pemasangan Perban Elastis Oleh Dokter Spesialis</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>7,500</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>57,500</td><td valign='top' align='right'>7,500</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>57,500</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100014</td><td valign='top'>JOHARNO</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-20</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Kamar ICU(Kelas 1)</td><td valign='top'>Urine Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>34,650</td><td valign='top' align='right'>3,850</td><td valign='top' align='right'>38,500</td><td valign='top' align='right'>34,650</td><td valign='top' align='right'>3,850</td><td valign='top' align='right'>38,500</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100014</td><td valign='top'>JOHARNO</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-20</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Kamar ICU(Kelas 1)</td><td valign='top'>Glukosa Sewaktu</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>26,100</td><td valign='top' align='right'>2,900</td><td valign='top' align='right'>29,000</td><td valign='top' align='right'>26,100</td><td valign='top' align='right'>2,900</td><td valign='top' align='right'>29,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100014</td><td valign='top'>JOHARNO</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-20</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Kamar ICU(Kelas 1)</td><td valign='top'>Kolesterol</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>34,650</td><td valign='top' align='right'>3,850</td><td valign='top' align='right'>38,500</td><td valign='top' align='right'>34,650</td><td valign='top' align='right'>3,850</td><td valign='top' align='right'>38,500</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100014</td><td valign='top'>JOHARNO</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-20</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Kamar ICU(Kelas 1)</td><td valign='top'>TRIGLISERID</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>39,600</td><td valign='top' align='right'>4,400</td><td valign='top' align='right'>44,000</td><td valign='top' align='right'>39,600</td><td valign='top' align='right'>4,400</td><td valign='top' align='right'>44,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100014</td><td valign='top'>JOHARNO</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-20</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Kamar ICU(Kelas 1)</td><td valign='top'>HDL</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>24,750</td><td valign='top' align='right'>2,750</td><td valign='top' align='right'>27,500</td><td valign='top' align='right'>24,750</td><td valign='top' align='right'>2,750</td><td valign='top' align='right'>27,500</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100014</td><td valign='top'>JOHARNO</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-20</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Kamar ICU(Kelas 1)</td><td valign='top'>LDL</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>14,850</td><td valign='top' align='right'>1,650</td><td valign='top' align='right'>16,500</td><td valign='top' align='right'>14,850</td><td valign='top' align='right'>1,650</td><td valign='top' align='right'>16,500</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000052</td><td valign='top'>Nurhadi</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Pasang infus</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000052</td><td valign='top'>Nurhadi</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Pemasangan Epidural Catheter Dengan Penyulit Oleh Dokter Spesialis</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>125,000</td><td valign='top' align='right'>450,000</td><td valign='top' align='right'>575,000</td><td valign='top' align='right'>125,000</td><td valign='top' align='right'>450,000</td><td valign='top' align='right'>575,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000052</td><td valign='top'>Nurhadi</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>aff Hecting 6 - 15 jahitan</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>48,000</td><td valign='top' align='right'>32,000</td><td valign='top' align='right'>80,000</td><td valign='top' align='right'>48,000</td><td valign='top' align='right'>32,000</td><td valign='top' align='right'>80,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000052</td><td valign='top'>Nurhadi</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Injeksi IGD</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000052</td><td valign='top'>Nurhadi</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Konsul Dokter Spesialis Jantung</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000052</td><td valign='top'>Nurhadi</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>IRD EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000052</td><td valign='top'>Nurhadi</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>1 FOTO</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>155,000</td><td valign='top' align='right'>55,000</td><td valign='top' align='right'>210,000</td><td valign='top' align='right'>155,000</td><td valign='top' align='right'>55,000</td><td valign='top' align='right'>210,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000052</td><td valign='top'>Nurhadi</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>USG ABDOMEN</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>190,000</td><td valign='top' align='right'>160,000</td><td valign='top' align='right'>350,000</td><td valign='top' align='right'>190,000</td><td valign='top' align='right'>160,000</td><td valign='top' align='right'>350,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100987</td><td valign='top'>SAGITA</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>THORAX AP/PA</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0086491</td><td valign='top'>PUTRI RAHIMAWATI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top'>dr. DIKA ORIPUTRA, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah</td><td valign='top'>Bedah Minor Ekstirpasi Dengan Penyulit Dengan Anestesi Lokal Oleh Dokter Spesial</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='right'>325,000</td><td valign='top' align='right'>360,000</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='right'>325,000</td><td valign='top' align='right'>360,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0086491</td><td valign='top'>PUTRI RAHIMAWATI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top'>dr. DIKA ORIPUTRA, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah</td><td valign='top'>Aff Hetting Sedang 5 - 10</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>65,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>65,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0086491</td><td valign='top'>PUTRI RAHIMAWATI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Operasi</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah</td><td valign='top'>Persalinan Normal Kelas I</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>1,625,000</td><td valign='top' align='right'>1,665,000</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>1,625,000</td><td valign='top' align='right'>1,665,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0086491</td><td valign='top'>PUTRI RAHIMAWATI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top'>dr. ADHI MP PULUNGAN</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Operasi</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah</td><td valign='top'>Desitio Katarak Sekunder Kelas III</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>2,440,000</td><td valign='top' align='right'>2,100,000</td><td valign='top' align='right'>4,540,000</td><td valign='top' align='right'>2,440,000</td><td valign='top' align='right'>2,100,000</td><td valign='top' align='right'>4,540,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102409</td><td valign='top'>GERRARD RAFIDAN A.</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Anak</td><td valign='top'>Pasang infus</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102409</td><td valign='top'>GERRARD RAFIDAN A.</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Anak</td><td valign='top'>IRD Pasang DC</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>65,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>65,000</td><td valign='top' align='right'>65,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>65,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102409</td><td valign='top'>GERRARD RAFIDAN A.</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Anak</td><td valign='top'>IRD EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000069</td><td valign='top'>KHAIRIYAH</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Kamar Bersalin(Kelas Utama)</td><td valign='top'>THORAX AP/PA</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>225,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>225,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000069</td><td valign='top'>KHAIRIYAH</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Kamar Bersalin(Kelas Utama)</td><td valign='top'>USG ABDOMEN</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>285,000</td><td valign='top' align='right'>190,000</td><td valign='top' align='right'>475,000</td><td valign='top' align='right'>285,000</td><td valign='top' align='right'>190,000</td><td valign='top' align='right'>475,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000070</td><td valign='top'>BUDhi SAKTI PASARIBU</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>10</td><td valign='top'>PEGAWAI PEMERINTAH NON PNS</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000059</td><td valign='top'>ERTI KRISTANTI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top'>dr. DIKA ORIPUTRA, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>11</td><td valign='top'>PEGAWAI BUMN</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Unit IGD</td><td valign='top'>Pasang infus</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000059</td><td valign='top'>ERTI KRISTANTI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top'>dr. DIKA ORIPUTRA, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>11</td><td valign='top'>PEGAWAI BUMN</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Unit IGD</td><td valign='top'>Injeksi IGD</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000049</td><td valign='top'>ZULFIKAR</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A09</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Kamar ICU(Kelas 1)</td><td valign='top'>THORAX AP/PA</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='center'>2017-10-31</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000049</td><td valign='top'>ZULFIKAR</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top'>dr. ADHARI AJI PURNOMO</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>A09</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>Operasi</td><td valign='top'>Kamar ICU(Kelas 1)</td><td valign='top'>Ablasio Retina Kelas II</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>3,090,000</td><td valign='top' align='right'>2,450,000</td><td valign='top' align='right'>5,540,000</td><td valign='top' align='right'>3,090,000</td><td valign='top' align='right'>2,450,000</td><td valign='top' align='right'>5,540,000</td><td valign='top' align='center'>2017-11-23</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000056</td><td valign='top'>AMBARWATI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top'>dr. ERWANDI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>3</td><td valign='top'>PNS DAERAH</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>OBG Poli Obstetri/Gyn.</td><td valign='top'>Pemeriksaan USG Ibu Hamil Dengan Gambar Oleh Dokter Spesialis</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>125,000</td><td valign='top' align='right'>245,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>125,000</td><td valign='top' align='right'>245,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000056</td><td valign='top'>AMBARWATI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top'>dr. ERWANDI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>3</td><td valign='top'>PNS DAERAH</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>OBG Poli Obstetri/Gyn.</td><td valign='top'>Vaginal Toucher Oleh Dokter Spesialis</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>5,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>55,000</td><td valign='top' align='right'>5,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>55,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000056</td><td valign='top'>AMBARWATI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top'>dr. ERWANDI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>3</td><td valign='top'>PNS DAERAH</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>OBG Poli Obstetri/Gyn.</td><td valign='top'>Konsultasi dan Edukasi Gizi Poliklinik Gizi</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000056</td><td valign='top'>AMBARWATI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top'>dr. ERWANDI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>3</td><td valign='top'>PNS DAERAH</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>OBG Poli Obstetri/Gyn.</td><td valign='top'>aff Hecting 1 - 5 jahitan</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>36,000</td><td valign='top' align='right'>24,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>36,000</td><td valign='top' align='right'>24,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000056</td><td valign='top'>AMBARWATI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>3</td><td valign='top'>PNS DAERAH</td><td valign='top'>Operasi</td><td valign='top'>OBG Poli Obstetri/Gyn.</td><td valign='top'>Persalinan Normal VVIP</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>2,925,000</td><td valign='top' align='right'>2,965,000</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>2,925,000</td><td valign='top' align='right'>2,965,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000056</td><td valign='top'>AMBARWATI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>3</td><td valign='top'>PNS DAERAH</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>OBG Poli Obstetri/Gyn.</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000056</td><td valign='top'>AMBARWATI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>3</td><td valign='top'>PNS DAERAH</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>OBG Poli Obstetri/Gyn.</td><td valign='top'>Golongan Darah</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>23,625</td><td valign='top' align='right'>2,625</td><td valign='top' align='right'>26,250</td><td valign='top' align='right'>23,625</td><td valign='top' align='right'>2,625</td><td valign='top' align='right'>26,250</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000068</td><td valign='top'>ERTI KRISTANTI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top'>dr. DIKA ORIPUTRA, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>11</td><td valign='top'>PEGAWAI BUMN</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Dressing Luka Perhari</td><td valign='top' align='center'>2</td><td valign='top' align='right'>24,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>24,000</td><td valign='top' align='right'>48,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>48,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000068</td><td valign='top'>ERTI KRISTANTI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top'>dr. ADHI MP PULUNGAN</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>11</td><td valign='top'>PEGAWAI BUMN</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Administrasi Asuransi / Pihak ke - III</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000068</td><td valign='top'>ERTI KRISTANTI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top'>dr. ADHI MP PULUNGAN</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>11</td><td valign='top'>PEGAWAI BUMN</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Dressing Luka Perhari</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>54,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>54,000</td><td valign='top' align='right'>54,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>54,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000068</td><td valign='top'>ERTI KRISTANTI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top'>dr. ABI RYAMAFI BAZAR, Sp.OG</td><td valign='top'>dr. DEXA RIVANDI</td><td valign='top'>dr. ESWI ZENOBIA D</td><td valign='top' align='center'>11</td><td valign='top'>PEGAWAI BUMN</td><td valign='top'>Operasi</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Sectio Sesaria Post SC + Tubektomi Kelas II</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>3,950,000</td><td valign='top' align='right'>3,290,000</td><td valign='top' align='right'>7,240,000</td><td valign='top' align='right'>3,950,000</td><td valign='top' align='right'>3,290,000</td><td valign='top' align='right'>7,240,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000058</td><td valign='top'>fitri nurul musafirah</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top'>dr. ERFIA AIDIANI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A09</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Unit IGD</td><td valign='top'>Pasang infus</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000058</td><td valign='top'>fitri nurul musafirah</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top'>dr. ERFIA AIDIANI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A09</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Unit IGD</td><td valign='top'>Injeksi IGD</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000058</td><td valign='top'>fitri nurul musafirah</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top'>dr. ERFIA AIDIANI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A09</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Unit IGD</td><td valign='top'>IRD EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000058</td><td valign='top'>fitri nurul musafirah</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top'>dr. ERFIA AIDIANI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A09</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Unit IGD</td><td valign='top'>IRD Nebulizer</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='right'>70,000</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='right'>70,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000058</td><td valign='top'>fitri nurul musafirah</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top'>dr. ERFIA AIDIANI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A09</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Unit IGD</td><td valign='top'>IRD Oksigen per 1/2 jam</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000058</td><td valign='top'>fitri nurul musafirah</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top'>dr. ERFIA AIDIANI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A09</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Unit IGD</td><td valign='top'>Pasang infus</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000058</td><td valign='top'>fitri nurul musafirah</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A09</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Unit IGD</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000058</td><td valign='top'>fitri nurul musafirah</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A09</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Unit IGD</td><td valign='top'>Urine Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>31,500</td><td valign='top' align='right'>3,500</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='right'>31,500</td><td valign='top' align='right'>3,500</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000058</td><td valign='top'>fitri nurul musafirah</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A09</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Unit IGD</td><td valign='top'>Urine Lengkap</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>40,500</td><td valign='top' align='right'>4,500</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>40,500</td><td valign='top' align='right'>4,500</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000058</td><td valign='top'>fitri nurul musafirah</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A09</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Unit IGD</td><td valign='top'>Test Kehamilan</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>36,000</td><td valign='top' align='right'>4,000</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>36,000</td><td valign='top' align='right'>4,000</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000058</td><td valign='top'>fitri nurul musafirah</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A09</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Unit IGD</td><td valign='top'>SGOT</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>18,900</td><td valign='top' align='right'>2,100</td><td valign='top' align='right'>21,000</td><td valign='top' align='right'>18,900</td><td valign='top' align='right'>2,100</td><td valign='top' align='right'>21,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000058</td><td valign='top'>fitri nurul musafirah</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A09</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Unit IGD</td><td valign='top'>SGPT</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>18,900</td><td valign='top' align='right'>2,100</td><td valign='top' align='right'>21,000</td><td valign='top' align='right'>18,900</td><td valign='top' align='right'>2,100</td><td valign='top' align='right'>21,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000059</td><td valign='top'>ERTI KRISTANTI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>11</td><td valign='top'>PEGAWAI BUMN</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>OBG Poli Obstetri/Gyn.</td><td valign='top'>WATER"S</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>112,500</td><td valign='top' align='right'>37,500</td><td valign='top' align='right'>150,000</td><td valign='top' align='right'>112,500</td><td valign='top' align='right'>37,500</td><td valign='top' align='right'>150,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000059</td><td valign='top'>ERTI KRISTANTI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>11</td><td valign='top'>PEGAWAI BUMN</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>OBG Poli Obstetri/Gyn.</td><td valign='top'>TRIGLISERID</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>36,000</td><td valign='top' align='right'>4,000</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>36,000</td><td valign='top' align='right'>4,000</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102428</td><td valign='top'>RUDIANSYAH</td><td valign='top' align='center'>2017-09-15</td><td valign='top' align='center'>2017-09-15</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>OBG Poli Obstetri/Gyn.</td><td valign='top'>APTT</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>134,375</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>134,375</td><td valign='top' align='right'>134,375</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>134,375</td><td valign='top' align='center'>2017-09-15</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102428</td><td valign='top'>RUDIANSYAH</td><td valign='top' align='center'>2017-09-15</td><td valign='top' align='center'>2017-09-15</td><td valign='top'>dr. ADHI MP PULUNGAN</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>OBG Poli Obstetri/Gyn.</td><td valign='top'>Periksa Poliklinik Umum / IGD</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>65,000</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>65,000</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-15</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102427</td><td valign='top'>SITI ZAHRAH</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'>2017-09-20</td><td valign='top'>dr. ABI RYAMAFI BAZAR, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Kardioversi Oleh Dokter Umum Kelas II</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>600,000</td><td valign='top' align='right'>400,000</td><td valign='top' align='right'>1,000,000</td><td valign='top' align='right'>600,000</td><td valign='top' align='right'>400,000</td><td valign='top' align='right'>1,000,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102427</td><td valign='top'>SITI ZAHRAH</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'>2017-09-20</td><td valign='top'>dr. ABI RYAMAFI BAZAR, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Pasang Infus Dewasa 4-7</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>27,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>27,000</td><td valign='top' align='right'>27,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>27,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102427</td><td valign='top'>SITI ZAHRAH</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'>2017-09-20</td><td valign='top'>dr. ABI RYAMAFI BAZAR, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Pasang Infus Dewasa 4-7</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102427</td><td valign='top'>SITI ZAHRAH</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'>2017-09-20</td><td valign='top'>dr. ABI RYAMAFI BAZAR, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Pasang Kateter</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>15,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>15,000</td><td valign='top' align='right'>15,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>15,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102427</td><td valign='top'>SITI ZAHRAH</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'>2017-09-20</td><td valign='top'>dr. ABI RYAMAFI BAZAR, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Visite Dokter jaga/ Umum</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102427</td><td valign='top'>SITI ZAHRAH</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'>2017-09-20</td><td valign='top'>dr. ABI RYAMAFI BAZAR, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Asuhan Gizi </td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>37,500</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>37,500</td><td valign='top' align='right'>37,500</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>37,500</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102427</td><td valign='top'>SITI ZAHRAH</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'>2017-09-20</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>THORAX AP/PA</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102427</td><td valign='top'>SITI ZAHRAH</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'>2017-09-20</td><td valign='top'>dr. GHUFRAN HAMZAH, Sp.PD</td><td valign='top'>dr. IMAM GOZALI Sp.An</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Operasi</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Eksisi Tumor dengan Bedah Beku Kelas I</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>4,630,000</td><td valign='top' align='right'>3,710,000</td><td valign='top' align='right'>8,340,000</td><td valign='top' align='right'>4,630,000</td><td valign='top' align='right'>3,710,000</td><td valign='top' align='right'>8,340,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102427</td><td valign='top'>SITI ZAHRAH</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'>2017-09-20</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102335</td><td valign='top'>AGUS TRIWIJAYA</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top'>dr. ERFIA AIDIANI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Unit IGD</td><td valign='top'>Bedah Mulut Cabut Gigi Susu</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102335</td><td valign='top'>AGUS TRIWIJAYA</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Unit IGD</td><td valign='top'>ABDOMEN 3 POSISI</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>250,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>370,000</td><td valign='top' align='right'>250,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>370,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102335</td><td valign='top'>AGUS TRIWIJAYA</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Unit IGD</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>2</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='right'>153,000</td><td valign='top' align='right'>17,000</td><td valign='top' align='right'>170,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102335</td><td valign='top'>AGUS TRIWIJAYA</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Unit IGD</td><td valign='top'>GOLONGAN DARAH</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>23,626</td><td valign='top' align='right'>2,624</td><td valign='top' align='right'>26,250</td><td valign='top' align='right'>23,626</td><td valign='top' align='right'>2,624</td><td valign='top' align='right'>26,250</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102335</td><td valign='top'>AGUS TRIWIJAYA</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Unit IGD</td><td valign='top'>Urine Lengkap</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>40,500</td><td valign='top' align='right'>4,500</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>40,500</td><td valign='top' align='right'>4,500</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102335</td><td valign='top'>AGUS TRIWIJAYA</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Unit IGD</td><td valign='top'>SGOT</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>18,900</td><td valign='top' align='right'>2,100</td><td valign='top' align='right'>21,000</td><td valign='top' align='right'>18,900</td><td valign='top' align='right'>2,100</td><td valign='top' align='right'>21,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102335</td><td valign='top'>AGUS TRIWIJAYA</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Unit IGD</td><td valign='top'>SGPT</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>18,900</td><td valign='top' align='right'>2,100</td><td valign='top' align='right'>21,000</td><td valign='top' align='right'>18,900</td><td valign='top' align='right'>2,100</td><td valign='top' align='right'>21,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102335</td><td valign='top'>AGUS TRIWIJAYA</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Unit IGD</td><td valign='top'>Glukosa Sewaktu</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>26,100</td><td valign='top' align='right'>2,900</td><td valign='top' align='right'>29,000</td><td valign='top' align='right'>26,100</td><td valign='top' align='right'>2,900</td><td valign='top' align='right'>29,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102335</td><td valign='top'>AGUS TRIWIJAYA</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Unit IGD</td><td valign='top'>UREUM</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>16,200</td><td valign='top' align='right'>1,800</td><td valign='top' align='right'>18,000</td><td valign='top' align='right'>16,200</td><td valign='top' align='right'>1,800</td><td valign='top' align='right'>18,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102335</td><td valign='top'>AGUS TRIWIJAYA</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Unit IGD</td><td valign='top'>KREATININ</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>24,300</td><td valign='top' align='right'>2,700</td><td valign='top' align='right'>27,000</td><td valign='top' align='right'>24,300</td><td valign='top' align='right'>2,700</td><td valign='top' align='right'>27,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0088044</td><td valign='top'>SURYA</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'></td><td valign='top'>dr. ISKANDAR, Sp.M</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'></td><td valign='top'>Pasang Infus Pump (Syring Pump) perhari</td><td valign='top' align='center'>2</td><td valign='top' align='right'>125,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>125,000</td><td valign='top' align='right'>250,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>250,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0088044</td><td valign='top'>SURYA</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'></td><td valign='top'>dr. ISKANDAR, Sp.M</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'></td><td valign='top'>Biopsi tumor</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>1,000,000</td><td valign='top' align='right'>1,000,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>1,000,000</td><td valign='top' align='right'>1,000,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-29</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0088044</td><td valign='top'>SURYA</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'></td><td valign='top'>dr. ISKANDAR, Sp.M</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'></td><td valign='top'>Exsisi pterigym b skelra</td><td valign='top' align='center'>2</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>433,500</td><td valign='top' align='right'>433,500</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>867,000</td><td valign='top' align='right'>867,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0088044</td><td valign='top'>SURYA</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'></td><td valign='top'>dr. UPANG WIJAYANTO, Sp.THT</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'></td><td valign='top'>Aspirasi sisa massa lensa</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>991,875</td><td valign='top' align='right'>991,875</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>991,875</td><td valign='top' align='right'>991,875</td><td valign='top' align='center'>2018-01-29</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0088044</td><td valign='top'>SURYA</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'></td><td valign='top'>dr. ISKANDAR, Sp.M</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'></td><td valign='top'>Adhesiolisis Perlekatan Berat </td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>4,500,000</td><td valign='top' align='right'>4,500,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>4,500,000</td><td valign='top' align='right'>4,500,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0088044</td><td valign='top'>SURYA</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'></td><td valign='top'>dr. DEXA RIVANDI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'></td><td valign='top'>Jasa Operator Tubectomy</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>1,750,000</td><td valign='top' align='right'>1,750,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>1,750,000</td><td valign='top' align='right'>1,750,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-29</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0088044</td><td valign='top'>SURYA</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'></td><td valign='top'>dr. ISKANDAR, Sp.M</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'></td><td valign='top'>Adhesiolisis Perlekatan Berat </td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>5,175,000</td><td valign='top' align='right'>5,175,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>5,175,000</td><td valign='top' align='right'>5,175,000</td><td valign='top' align='center'>2017-10-30</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0088044</td><td valign='top'>SURYA</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'></td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'></td><td valign='top'>Adhesiolisis perlekatan berat pelvik</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>2,990,000</td><td valign='top' align='right'>2,990,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>2,990,000</td><td valign='top' align='right'>2,990,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-30</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0088044</td><td valign='top'>SURYA</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'></td><td valign='top'>dr. ISKANDAR, Sp.M</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'></td><td valign='top'>Echocardiografi Dasar</td><td valign='top' align='center'>2</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>425,000</td><td valign='top' align='right'>425,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>850,000</td><td valign='top' align='right'>850,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-18</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0088044</td><td valign='top'>SURYA</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'></td><td valign='top'>dr. ISKANDAR, Sp.M</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'></td><td valign='top'>Anel Test</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0088044</td><td valign='top'>SURYA</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'></td><td valign='top'>dr. DICKY ERLANGGA</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'></td><td valign='top'>Aff Heating 1-5 cm</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='center'>2017-10-30</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0088044</td><td valign='top'>SURYA</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'></td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'></td><td valign='top'>Aff Heating 1-5 cm</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-29</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0088044</td><td valign='top'>SURYA</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'></td><td valign='top'>dr. DICKY ERLANGGA</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'></td><td valign='top'>Asuhan Gizi </td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>37,500</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>37,500</td><td valign='top' align='right'>37,500</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>37,500</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0088044</td><td valign='top'>SURYA</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'></td><td valign='top'>dr. TJAHAYA PUTRA UTAMA, Sp.OG</td><td valign='top'>dr. IMAM GOZALI Sp.An</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Operasi</td><td valign='top'></td><td valign='top'>Persalinan Normal Kelas I</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>1,625,000</td><td valign='top' align='right'>1,665,000</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>1,625,000</td><td valign='top' align='right'>1,665,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0088044</td><td valign='top'>SURYA</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'></td><td valign='top'>dr. TJAHAYA PUTRA UTAMA, Sp.OG</td><td valign='top'>dr. IMAM GOZALI Sp.An</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Operasi</td><td valign='top'></td><td valign='top'>Radikal Neck Desection Kelas VIP</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>5,490,000</td><td valign='top' align='right'>3,000,000</td><td valign='top' align='right'>8,490,000</td><td valign='top' align='right'>5,490,000</td><td valign='top' align='right'>3,000,000</td><td valign='top' align='right'>8,490,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0088044</td><td valign='top'>SURYA</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'></td><td valign='top'>dr. TJAHAYA PUTRA UTAMA, Sp.OG</td><td valign='top'>dr. TUTIK ERNAWATI, M. Gizi, Sp</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Operasi</td><td valign='top'></td><td valign='top'>Biopsi Ca Penis Kelas I</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>1,180,000</td><td valign='top' align='right'>910,000</td><td valign='top' align='right'>2,090,000</td><td valign='top' align='right'>1,180,000</td><td valign='top' align='right'>910,000</td><td valign='top' align='right'>2,090,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-29</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0088044</td><td valign='top'>SURYA</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'></td><td valign='top'>dr. DEXA RIVANDI</td><td valign='top'>dr. ESWI ZENOBIA D</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Operasi</td><td valign='top'></td><td valign='top'>Ablasio Retina Kelas I</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>3,500,000</td><td valign='top' align='right'>2,940,000</td><td valign='top' align='right'>6,440,000</td><td valign='top' align='right'>3,500,000</td><td valign='top' align='right'>2,940,000</td><td valign='top' align='right'>6,440,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-29</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0088044</td><td valign='top'>SURYA</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'></td><td valign='top'>dr. DEXA RIVANDI</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Operasi</td><td valign='top'></td><td valign='top'>Adenoidektomi + Tonsilektomi Kelas I</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>3,500,000</td><td valign='top' align='right'>2,940,000</td><td valign='top' align='right'>6,440,000</td><td valign='top' align='right'>3,500,000</td><td valign='top' align='right'>2,940,000</td><td valign='top' align='right'>6,440,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-29</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0088044</td><td valign='top'>SURYA</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'></td><td valign='top'>dr. DIKA ORIPUTRA, Sp.OG</td><td valign='top'>dr. DICKY ERLANGGA</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Operasi</td><td valign='top'></td><td valign='top'>Amputasi Eksisi Kista Brachiogenik Kelas I</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>4,630,000</td><td valign='top' align='right'>3,710,000</td><td valign='top' align='right'>8,340,000</td><td valign='top' align='right'>4,630,000</td><td valign='top' align='right'>3,710,000</td><td valign='top' align='right'>8,340,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-30</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0088044</td><td valign='top'>SURYA</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'></td><td valign='top'>dr. YUSRITA PRIMASRI</td><td valign='top'>dr. UPANG WIJAYANTO, Sp.THT</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Operasi</td><td valign='top'></td><td valign='top'>Bladder Neck Incision Kelas I</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>4,630,000</td><td valign='top' align='right'>3,710,000</td><td valign='top' align='right'>8,340,000</td><td valign='top' align='right'>4,630,000</td><td valign='top' align='right'>3,710,000</td><td valign='top' align='right'>8,340,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-30</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0088044</td><td valign='top'>SURYA</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'></td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'>dr. RETNO ARIZA, Sp.P</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Operasi</td><td valign='top'></td><td valign='top'>Adenolisis Kelas II</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>3,090,000</td><td valign='top' align='right'>2,450,000</td><td valign='top' align='right'>5,540,000</td><td valign='top' align='right'>3,090,000</td><td valign='top' align='right'>2,450,000</td><td valign='top' align='right'>5,540,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-29</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0088044</td><td valign='top'>SURYA</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'></td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'></td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='center'>2017-11-02</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0088044</td><td valign='top'>SURYA</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'></td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'></td><td valign='top'>Urine Lengkap</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>41,512</td><td valign='top' align='right'>4,613</td><td valign='top' align='right'>46,125</td><td valign='top' align='right'>41,512</td><td valign='top' align='right'>4,613</td><td valign='top' align='right'>46,125</td><td valign='top' align='center'>2017-11-02</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102424</td><td valign='top'>MUHAMMAD HABIBI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top'>dr. ADHARI AJI PURNOMO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A29</td><td valign='top'>Asuransi Bintang</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Pemeriksaan USG Ibu Hamil Tanpa Gambar Oleh Dokter Spesialis</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>70,000</td><td valign='top' align='right'>125,000</td><td valign='top' align='right'>195,000</td><td valign='top' align='right'>70,000</td><td valign='top' align='right'>125,000</td><td valign='top' align='right'>195,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102424</td><td valign='top'>MUHAMMAD HABIBI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top'>dr. ADHARI AJI PURNOMO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A29</td><td valign='top'>Asuransi Bintang</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Konsultasi dan Edukasi Gizi Poliklinik Gizi</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102424</td><td valign='top'>MUHAMMAD HABIBI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A29</td><td valign='top'>Asuransi Bintang</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>THORAX AP/PA</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102424</td><td valign='top'>MUHAMMAD HABIBI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A29</td><td valign='top'>Asuransi Bintang</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>2</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='right'>153,000</td><td valign='top' align='right'>17,000</td><td valign='top' align='right'>170,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102424</td><td valign='top'>MUHAMMAD HABIBI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A29</td><td valign='top'>Asuransi Bintang</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Hematologi Darah Lengkap</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>87,300</td><td valign='top' align='right'>9,700</td><td valign='top' align='right'>97,000</td><td valign='top' align='right'>87,300</td><td valign='top' align='right'>9,700</td><td valign='top' align='right'>97,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102424</td><td valign='top'>MUHAMMAD HABIBI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A29</td><td valign='top'>Asuransi Bintang</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>GOLONGAN DARAH</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>24,806</td><td valign='top' align='right'>2,757</td><td valign='top' align='right'>27,563</td><td valign='top' align='right'>24,806</td><td valign='top' align='right'>2,757</td><td valign='top' align='right'>27,563</td><td valign='top' align='center'>2017-09-19</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100231</td><td valign='top'>AMELIA OKTA PUTRI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-20</td><td valign='top' align='center'>2017-09-20</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>OBG Poli Obstetri/Gyn.</td><td valign='top'>Injeksi IGD</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-20</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100231</td><td valign='top'>AMELIA OKTA PUTRI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-20</td><td valign='top' align='center'>2017-09-20</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>OBG Poli Obstetri/Gyn.</td><td valign='top'>Aff Hetting Besar > 10</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-20</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100231</td><td valign='top'>AMELIA OKTA PUTRI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-20</td><td valign='top' align='center'>2017-09-20</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>OBG Poli Obstetri/Gyn.</td><td valign='top'>IRD EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-20</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100231</td><td valign='top'>AMELIA OKTA PUTRI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-20</td><td valign='top' align='center'>2017-09-20</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>OBG Poli Obstetri/Gyn.</td><td valign='top'>THORAX AP/PA</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-20</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100231</td><td valign='top'>AMELIA OKTA PUTRI</td><td valign='top' align='center'>2017-09-20</td><td valign='top' align='center'>2017-09-20</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>OBG Poli Obstetri/Gyn.</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-20</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100300</td><td valign='top'>GUMBENG</td><td valign='top' align='center'>2017-09-20</td><td valign='top' align='center'>2017-09-20</td><td valign='top'>dr. Dewi</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>One Day Care</td><td valign='top'>Cek Lab Hematologi Gol Darah</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,250</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>25,250</td><td valign='top' align='right'>25,250</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>25,250</td><td valign='top' align='center'>2017-09-20</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100300</td><td valign='top'>GUMBENG</td><td valign='top' align='center'>2017-09-20</td><td valign='top' align='center'>2017-09-20</td><td valign='top'>dr. Dewi</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>One Day Care</td><td valign='top'>Cek Lab Hematologi CT</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>10,750</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>10,750</td><td valign='top' align='right'>10,750</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>10,750</td><td valign='top' align='center'>2017-09-20</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0099335</td><td valign='top'>IRWANSYAH</td><td valign='top' align='center'>2017-09-28</td><td valign='top' align='center'>2017-09-28</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Anak</td><td valign='top'>Konsul Dokter Spesialis HCU</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>10,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>10,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-28</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0099335</td><td valign='top'>IRWANSYAH</td><td valign='top' align='center'>2017-09-28</td><td valign='top' align='center'>2017-09-28</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Anak</td><td valign='top'>Konsultasi dan Edukasi Gizi Poliklinik Gizi</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-28</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0099335</td><td valign='top'>IRWANSYAH</td><td valign='top' align='center'>2017-09-28</td><td valign='top' align='center'>2017-09-28</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Anak</td><td valign='top'>Injeksi IGD</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-28</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000080</td><td valign='top'>NAMAN SULAEMAN</td><td valign='top' align='center'>2017-09-28</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>dr. GHUFRAN HAMZAH, Sp.PD</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Adhesiolisis perlekatan berat pelvik</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>2,600,000</td><td valign='top' align='right'>2,600,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>2,600,000</td><td valign='top' align='right'>2,600,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000080</td><td valign='top'>NAMAN SULAEMAN</td><td valign='top' align='center'>2017-09-28</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>dr. GHUFRAN HAMZAH, Sp.PD</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Adhesiolisis Perlekatan Berat </td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>2,763,562</td><td valign='top' align='right'>2,763,562</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>2,763,562</td><td valign='top' align='right'>2,763,562</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000080</td><td valign='top'>NAMAN SULAEMAN</td><td valign='top' align='center'>2017-09-28</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>dr. GHUFRAN HAMZAH, Sp.PD</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Adhesiolisis perlekatan berat pelvik</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>1,596,725</td><td valign='top' align='right'>1,596,725</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>1,596,725</td><td valign='top' align='right'>1,596,725</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000080</td><td valign='top'>NAMAN SULAEMAN</td><td valign='top' align='center'>2017-09-28</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>dr. GHUFRAN HAMZAH, Sp.PD</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>55,000</td><td valign='top' align='right'>77,000</td><td valign='top' align='right'>132,000</td><td valign='top' align='right'>55,000</td><td valign='top' align='right'>77,000</td><td valign='top' align='right'>132,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-10</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000080</td><td valign='top'>NAMAN SULAEMAN</td><td valign='top' align='center'>2017-09-28</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>dr. GHUFRAN HAMZAH, Sp.PD</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Konsultasi Via Telp (dr. ACHMAD ROFII, Sp. THT)</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-10</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000080</td><td valign='top'>NAMAN SULAEMAN</td><td valign='top' align='center'>2017-09-28</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>THORAX AP/PA</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>225,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>225,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-29</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000080</td><td valign='top'>NAMAN SULAEMAN</td><td valign='top' align='center'>2017-09-28</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>dr. DWI KRISNAWATI</td><td valign='top'>dr. DEXA RIVANDI</td><td valign='top'>dr. ERFIA AIDIANI</td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Operasi</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Ablasio Retina Kelas I</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>3,500,000</td><td valign='top' align='right'>2,940,000</td><td valign='top' align='right'>6,440,000</td><td valign='top' align='right'>3,500,000</td><td valign='top' align='right'>2,940,000</td><td valign='top' align='right'>6,440,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-10</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000079</td><td valign='top'>Indra Hermawan</td><td valign='top' align='center'>2017-09-28</td><td valign='top' align='center'>2017-09-28</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Anak</td><td valign='top'>Injeksi IGD</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-28</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000079</td><td valign='top'>Indra Hermawan</td><td valign='top' align='center'>2017-09-28</td><td valign='top' align='center'>2017-09-28</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Anak</td><td valign='top'>Konsul Dokter Spesialis Jantung</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-28</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000079</td><td valign='top'>Indra Hermawan</td><td valign='top' align='center'>2017-09-28</td><td valign='top' align='center'>2017-09-28</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Anak</td><td valign='top'>IRD EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-28</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000079</td><td valign='top'>Indra Hermawan</td><td valign='top' align='center'>2017-09-28</td><td valign='top' align='center'>2017-09-28</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Poliklinik Anak</td><td valign='top'>THORAX AP/PA</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-28</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000079</td><td valign='top'>Indra Hermawan</td><td valign='top' align='center'>2017-09-28</td><td valign='top' align='center'>2017-09-28</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Poliklinik Anak</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='center'>2017-09-28</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0101441</td><td valign='top'>MALINA</td><td valign='top' align='center'>2017-10-02</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top'>dr. ADHARI AJI PURNOMO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar ICU(Kelas 1)</td><td valign='top'>Bilateral excision of ectopic breast tissue (mama aberans)</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>2,635,000</td><td valign='top' align='right'>2,635,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>2,635,000</td><td valign='top' align='right'>2,635,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0101441</td><td valign='top'>MALINA</td><td valign='top' align='center'>2017-10-02</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top'>dr. ADHARI AJI PURNOMO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar ICU(Kelas 1)</td><td valign='top'>Batu Saluran Kemih </td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>3,105,000</td><td valign='top' align='right'>3,105,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>3,105,000</td><td valign='top' align='right'>3,105,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0101441</td><td valign='top'>MALINA</td><td valign='top' align='center'>2017-10-02</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top'>dr. ABI RYAMAFI BAZAR, Sp.OG</td><td valign='top'>dr. FARHAN NOOR</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Operasi</td><td valign='top'>Kamar ICU(Kelas 1)</td><td valign='top'>Sectio Sesaria Post SC + Tubektomi Kelas III</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>3,380,000</td><td valign='top' align='right'>2,000,000</td><td valign='top' align='right'>5,380,000</td><td valign='top' align='right'>3,380,000</td><td valign='top' align='right'>2,000,000</td><td valign='top' align='right'>5,380,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100004</td><td valign='top'>Wahyu Nugroho</td><td valign='top' align='center'>2017-10-05</td><td valign='top' align='center'>2017-10-05</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah</td><td valign='top'>Konsul Dokter Spesialis Jantung</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2017-10-05</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100004</td><td valign='top'>Wahyu Nugroho</td><td valign='top' align='center'>2017-10-05</td><td valign='top' align='center'>2017-10-05</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah</td><td valign='top'>IRD EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2017-10-05</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100004</td><td valign='top'>Wahyu Nugroho</td><td valign='top' align='center'>2017-10-05</td><td valign='top' align='center'>2017-10-05</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah</td><td valign='top'>IRD Section</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='center'>2017-10-05</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0047157</td><td valign='top'>SITI KHADIJAH</td><td valign='top' align='center'>2017-10-06</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top'>dr. ADHI MP PULUNGAN</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas III(Kelas 3)</td><td valign='top'>Adhesiolisis Perlekatan Berat </td><td valign='top' align='center'>2</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>2,763,562</td><td valign='top' align='right'>2,763,562</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>5,527,125</td><td valign='top' align='right'>5,527,125</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0047157</td><td valign='top'>SITI KHADIJAH</td><td valign='top' align='center'>2017-10-06</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top'>dr. ADHI MP PULUNGAN</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas III(Kelas 3)</td><td valign='top'>Vulvektomi Radikal</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>5,951,250</td><td valign='top' align='right'>5,951,250</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>5,951,250</td><td valign='top' align='right'>5,951,250</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0047157</td><td valign='top'>SITI KHADIJAH</td><td valign='top' align='center'>2017-10-06</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top'>dr. ABI RYAMAFI BAZAR, Sp.OG</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>dr. DWI KRISNAWATI</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Operasi</td><td valign='top'>Kamar Kelas III(Kelas 3)</td><td valign='top'>Sectio Sesaria Post SC + Tubektomi Kelas I</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>4,630,000</td><td valign='top' align='right'>2,000,000</td><td valign='top' align='right'>6,630,000</td><td valign='top' align='right'>4,630,000</td><td valign='top' align='right'>2,000,000</td><td valign='top' align='right'>6,630,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0047157</td><td valign='top'>SITI KHADIJAH</td><td valign='top' align='center'>2017-10-06</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top'>dr. ABI RYAMAFI BAZAR, Sp.OG</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>dr. DWI KRISNAWATI</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Operasi</td><td valign='top'>Kamar Kelas III(Kelas 3)</td><td valign='top'>Sectio Sesaria Post SC + Tubektomi Kelas II</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>3,950,000</td><td valign='top' align='right'>3,290,000</td><td valign='top' align='right'>7,240,000</td><td valign='top' align='right'>3,950,000</td><td valign='top' align='right'>3,290,000</td><td valign='top' align='right'>7,240,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0047157</td><td valign='top'>SITI KHADIJAH</td><td valign='top' align='center'>2017-10-06</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Kamar Kelas III(Kelas 3)</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='center'>2017-11-01</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100005</td><td valign='top'>Juminten</td><td valign='top' align='center'>2017-10-06</td><td valign='top' align='center'>2017-10-06</td><td valign='top'>dr. DWI KRISNAWATI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A09</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>Intepretasi/Expertise/Pembacaan EKG Oleh Dokter Umum</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>10,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='right'>10,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='center'>2017-10-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100005</td><td valign='top'>Juminten</td><td valign='top' align='center'>2017-10-06</td><td valign='top' align='center'>2017-10-06</td><td valign='top'>dr. DWI KRISNAWATI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A09</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>Pasang infus</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='center'>2017-10-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100005</td><td valign='top'>Juminten</td><td valign='top' align='center'>2017-10-06</td><td valign='top' align='center'>2017-10-06</td><td valign='top'>dr. DWI KRISNAWATI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A09</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>Konsul Dokter Spesialis HCU</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>10,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>10,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='center'>2017-10-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100005</td><td valign='top'>Juminten</td><td valign='top' align='center'>2017-10-06</td><td valign='top' align='center'>2017-10-06</td><td valign='top'>dr. DWI KRISNAWATI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A09</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>IRD EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2017-10-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100005</td><td valign='top'>Juminten</td><td valign='top' align='center'>2017-10-06</td><td valign='top' align='center'>2017-10-06</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A09</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>THORAX AP/PA</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='center'>2017-10-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100005</td><td valign='top'>Juminten</td><td valign='top' align='center'>2017-10-06</td><td valign='top' align='center'>2017-10-06</td><td valign='top'>dr. ADHI MP PULUNGAN</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>A09</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>Operasi</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>Ablasio Retina Kelas I</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>3,500,000</td><td valign='top' align='right'>2,940,000</td><td valign='top' align='right'>6,440,000</td><td valign='top' align='right'>3,500,000</td><td valign='top' align='right'>2,940,000</td><td valign='top' align='right'>6,440,000</td><td valign='top' align='center'>2017-10-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100005</td><td valign='top'>Juminten</td><td valign='top' align='center'>2017-10-06</td><td valign='top' align='center'>2017-10-06</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A09</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='center'>2017-10-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100005</td><td valign='top'>Juminten</td><td valign='top' align='center'>2017-10-06</td><td valign='top' align='center'>2017-10-06</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A09</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'> Sediaan Darah Tebal/Malaria</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>18,900</td><td valign='top' align='right'>2,100</td><td valign='top' align='right'>21,000</td><td valign='top' align='right'>18,900</td><td valign='top' align='right'>2,100</td><td valign='top' align='right'>21,000</td><td valign='top' align='center'>2017-10-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102345</td><td valign='top'>ELIANTO</td><td valign='top' align='center'>2017-10-07</td><td valign='top' align='center'>2017-10-07</td><td valign='top'>dr. DIKA ORIPUTRA, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>OBG Poli Obstetri/Gyn.</td><td valign='top'>Bilirubin Total</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>15,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>15,000</td><td valign='top' align='right'>15,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>15,000</td><td valign='top' align='center'>2017-10-07</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102345</td><td valign='top'>ELIANTO</td><td valign='top' align='center'>2017-10-07</td><td valign='top' align='center'>2017-10-07</td><td valign='top'>dr. DIKA ORIPUTRA, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>OBG Poli Obstetri/Gyn.</td><td valign='top'>BTA</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>51,250</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>51,250</td><td valign='top' align='right'>51,250</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>51,250</td><td valign='top' align='center'>2017-10-07</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102341</td><td valign='top'>NOR AIDA</td><td valign='top' align='center'>2017-10-12</td><td valign='top' align='center'>2017-10-12</td><td valign='top'>dr. ABI RYAMAFI BAZAR, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Umum</td><td valign='top'>Injeksi Uji Coba 1</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>20,000</td><td valign='top' align='right'>20,000</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>20,000</td><td valign='top' align='right'>20,000</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='center'>2017-10-12</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102341</td><td valign='top'>NOR AIDA</td><td valign='top' align='center'>2017-10-12</td><td valign='top' align='center'>2017-10-12</td><td valign='top'>dr. ABI RYAMAFI BAZAR, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Umum</td><td valign='top'>Tindakan Uji Coba</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>38,500</td><td valign='top' align='right'>20,000</td><td valign='top' align='right'>58,500</td><td valign='top' align='right'>38,500</td><td valign='top' align='right'>20,000</td><td valign='top' align='right'>58,500</td><td valign='top' align='center'>2017-10-12</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100007</td><td valign='top'>Triwijanto</td><td valign='top' align='center'>2017-10-14</td><td valign='top' align='center'>2017-10-14</td><td valign='top'>dr. ADHARI AJI PURNOMO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>aff Hecting 6 - 15 jahitan</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>48,000</td><td valign='top' align='right'>32,000</td><td valign='top' align='right'>80,000</td><td valign='top' align='right'>48,000</td><td valign='top' align='right'>32,000</td><td valign='top' align='right'>80,000</td><td valign='top' align='center'>2017-10-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100007</td><td valign='top'>Triwijanto</td><td valign='top' align='center'>2017-10-14</td><td valign='top' align='center'>2017-10-14</td><td valign='top'>dr. ADHARI AJI PURNOMO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>IRD EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2017-10-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100007</td><td valign='top'>Triwijanto</td><td valign='top' align='center'>2017-10-14</td><td valign='top' align='center'>2017-10-14</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>THORAX AP/PA</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='center'>2017-10-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100007</td><td valign='top'>Triwijanto</td><td valign='top' align='center'>2017-10-14</td><td valign='top' align='center'>2017-10-14</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='center'>2017-10-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102169</td><td valign='top'>M. SETIADI, A.MD</td><td valign='top' align='center'>2017-10-14</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td><td valign='top'>dr. ADHI MP PULUNGAN</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Visite Dokter Spesialis</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102169</td><td valign='top'>M. SETIADI, A.MD</td><td valign='top' align='center'>2017-10-14</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td><td valign='top'>dr. ADHI MP PULUNGAN</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Visite dokter spesialis (Hari Libur/Cito)</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>250,000</td><td valign='top' align='right'>250,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>250,000</td><td valign='top' align='right'>250,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102169</td><td valign='top'>M. SETIADI, A.MD</td><td valign='top' align='center'>2017-10-14</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td><td valign='top'>dr. ADHI MP PULUNGAN</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Adhesiolisis Perlekatan Berat </td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>4,500,000</td><td valign='top' align='right'>4,500,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>4,500,000</td><td valign='top' align='right'>4,500,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-30</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102169</td><td valign='top'>M. SETIADI, A.MD</td><td valign='top' align='center'>2017-10-14</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td><td valign='top'>dr. ADHI MP PULUNGAN</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Adhesiolisis perlekatan ringan</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>2,975,000</td><td valign='top' align='right'>2,975,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>2,975,000</td><td valign='top' align='right'>2,975,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-30</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102169</td><td valign='top'>M. SETIADI, A.MD</td><td valign='top' align='center'>2017-10-14</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td><td valign='top'>dr. ADHI MP PULUNGAN</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Adhesiolisis perlekatan ringan</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>2,149,438</td><td valign='top' align='right'>2,149,438</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>2,149,438</td><td valign='top' align='right'>2,149,438</td><td valign='top' align='center'>2018-01-30</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102169</td><td valign='top'>M. SETIADI, A.MD</td><td valign='top' align='center'>2017-10-14</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td><td valign='top'>dr. ADHI MP PULUNGAN</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>63,000</td><td valign='top' align='right'>108,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>63,000</td><td valign='top' align='right'>108,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102169</td><td valign='top'>M. SETIADI, A.MD</td><td valign='top' align='center'>2017-10-14</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td><td valign='top'>dr. ADHI MP PULUNGAN</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Visite dokter spesialis ( VIP )</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102169</td><td valign='top'>M. SETIADI, A.MD</td><td valign='top' align='center'>2017-10-14</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td><td valign='top'>dr. DIKA ORIPUTRA, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>USG Mata</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102169</td><td valign='top'>M. SETIADI, A.MD</td><td valign='top' align='center'>2017-10-14</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td><td valign='top'>dr. DIKA ORIPUTRA, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Ektraksi Katarak ECCE/ICCE</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>2,000,000</td><td valign='top' align='right'>2,000,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>2,000,000</td><td valign='top' align='right'>2,000,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102169</td><td valign='top'>M. SETIADI, A.MD</td><td valign='top' align='center'>2017-10-14</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td><td valign='top'>dr. DWI KRISNAWATI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Aff Heating 1-5 cm</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-30</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102169</td><td valign='top'>M. SETIADI, A.MD</td><td valign='top' align='center'>2017-10-14</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td><td valign='top'>dr. DIKA ORIPUTRA, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Aff Tampon</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-29</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102169</td><td valign='top'>M. SETIADI, A.MD</td><td valign='top' align='center'>2017-10-14</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='center'>2017-10-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102169</td><td valign='top'>M. SETIADI, A.MD</td><td valign='top' align='center'>2017-10-14</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='center'>2017-10-28</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102169</td><td valign='top'>M. SETIADI, A.MD</td><td valign='top' align='center'>2017-10-14</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Urine Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>31,500</td><td valign='top' align='right'>3,500</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='right'>31,500</td><td valign='top' align='right'>3,500</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='center'>2017-10-28</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102169</td><td valign='top'>M. SETIADI, A.MD</td><td valign='top' align='center'>2017-10-14</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'> Sediaan Darah Tebal/Malaria</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>18,900</td><td valign='top' align='right'>2,100</td><td valign='top' align='right'>21,000</td><td valign='top' align='right'>18,900</td><td valign='top' align='right'>2,100</td><td valign='top' align='right'>21,000</td><td valign='top' align='center'>2017-10-28</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0047452</td><td valign='top'>RAHMAWATI</td><td valign='top' align='center'>2017-10-14</td><td valign='top' align='center'>2017-10-14</td><td valign='top'>dr. ADHARI AJI PURNOMO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>aff Hecting 1 - 5 jahitan</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>36,000</td><td valign='top' align='right'>24,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>36,000</td><td valign='top' align='right'>24,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='center'>2017-10-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0047452</td><td valign='top'>RAHMAWATI</td><td valign='top' align='center'>2017-10-14</td><td valign='top' align='center'>2017-10-14</td><td valign='top'>dr. ADHARI AJI PURNOMO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>Pemeriksaan Berkala</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2017-10-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0047452</td><td valign='top'>RAHMAWATI</td><td valign='top' align='center'>2017-10-14</td><td valign='top' align='center'>2017-10-14</td><td valign='top'>dr. ADHARI AJI PURNOMO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>IRD EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2017-10-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0067299</td><td valign='top'>TONO</td><td valign='top' align='center'>2017-10-30</td><td valign='top' align='center'>2017-10-30</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Administrasi Asuransi / Pihak ke - III</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='center'>2017-10-30</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0067299</td><td valign='top'>TONO</td><td valign='top' align='center'>2017-10-30</td><td valign='top' align='center'>2017-10-30</td><td valign='top'>dr. ADHARI AJI PURNOMO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Administrasi Asuransi / Pihak ke - III</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='center'>2017-10-30</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102350</td><td valign='top'>SITI NURBAYA</td><td valign='top' align='center'>2017-11-02</td><td valign='top' align='center'>2017-11-02</td><td valign='top'>dr. DEXA RIVANDI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Administrasi </td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='center'>2017-11-02</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102350</td><td valign='top'>SITI NURBAYA</td><td valign='top' align='center'>2017-11-02</td><td valign='top' align='center'>2017-11-02</td><td valign='top'>dr. DEXA RIVANDI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Administrasi Asuransi / Pihak ke - III</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='center'>2017-11-02</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102350</td><td valign='top'>SITI NURBAYA</td><td valign='top' align='center'>2017-11-02</td><td valign='top' align='center'>2017-11-02</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>2 FOTO</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>190,000</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>280,000</td><td valign='top' align='right'>190,000</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>280,000</td><td valign='top' align='center'>2017-11-02</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102350</td><td valign='top'>SITI NURBAYA</td><td valign='top' align='center'>2017-11-02</td><td valign='top' align='center'>2017-11-02</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='center'>2017-11-02</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100345</td><td valign='top'>SERINOFA ASTUTI</td><td valign='top' align='center'>2017-11-17</td><td valign='top' align='center'>2017-11-17</td><td valign='top'>dr. DIKA ORIPUTRA, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>Konsul Dokter Spesialis Jantung</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2017-11-17</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100345</td><td valign='top'>SERINOFA ASTUTI</td><td valign='top' align='center'>2017-11-17</td><td valign='top' align='center'>2017-11-17</td><td valign='top'>dr. DIKA ORIPUTRA, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>IRD EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2017-11-17</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100345</td><td valign='top'>SERINOFA ASTUTI</td><td valign='top' align='center'>2017-11-17</td><td valign='top' align='center'>2017-11-17</td><td valign='top'>dr. ADHI MP PULUNGAN</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Operasi</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>Bedah Flap Total Kelas VIP</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>2,950,000</td><td valign='top' align='right'>2,590,000</td><td valign='top' align='right'>5,540,000</td><td valign='top' align='right'>2,950,000</td><td valign='top' align='right'>2,590,000</td><td valign='top' align='right'>5,540,000</td><td valign='top' align='center'>2017-11-17</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100008</td><td valign='top'>Windiarto Nugroho</td><td valign='top' align='center'>2017-11-17</td><td valign='top' align='center'>2017-11-17</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>THORAX AP/PA</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>225,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>225,000</td><td valign='top' align='center'>2017-11-17</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100008</td><td valign='top'>Windiarto Nugroho</td><td valign='top' align='center'>2017-11-17</td><td valign='top' align='center'>2017-11-17</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='center'>2017-11-17</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0094377</td><td valign='top'>MUYASITIN</td><td valign='top' align='center'>2017-11-25</td><td valign='top' align='center'>2017-11-25</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Umum</td><td valign='top'>Pasang infus</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='center'>2017-11-25</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0094377</td><td valign='top'>MUYASITIN</td><td valign='top' align='center'>2017-11-25</td><td valign='top' align='center'>2017-11-25</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Umum</td><td valign='top'>Konsul Dokter Spesialis Jantung</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2017-11-25</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0094377</td><td valign='top'>MUYASITIN</td><td valign='top' align='center'>2017-11-25</td><td valign='top' align='center'>2017-11-25</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Umum</td><td valign='top'>IRD EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2017-11-25</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0094377</td><td valign='top'>MUYASITIN</td><td valign='top' align='center'>2017-11-25</td><td valign='top' align='center'>2017-11-25</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Poliklinik Umum</td><td valign='top'>THORAX AP/PA</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>225,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>225,000</td><td valign='top' align='center'>2017-11-25</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0094377</td><td valign='top'>MUYASITIN</td><td valign='top' align='center'>2017-11-25</td><td valign='top' align='center'>2017-11-25</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Poliklinik Umum</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='center'>2017-11-25</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0094377</td><td valign='top'>MUYASITIN</td><td valign='top' align='center'>2017-11-25</td><td valign='top' align='center'>2017-11-25</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Poliklinik Umum</td><td valign='top'>WIDAL</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>37,800</td><td valign='top' align='right'>4,200</td><td valign='top' align='right'>42,000</td><td valign='top' align='right'>37,800</td><td valign='top' align='right'>4,200</td><td valign='top' align='right'>42,000</td><td valign='top' align='center'>2017-11-25</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0101446</td><td valign='top'>RAHMAWATI</td><td valign='top' align='center'>2017-12-04</td><td valign='top' align='center'>2017-12-04</td><td valign='top'>dr. ERFIA AIDIANI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Anak</td><td valign='top'>Administrasi </td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='center'>2017-12-04</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0101446</td><td valign='top'>RAHMAWATI</td><td valign='top' align='center'>2017-12-04</td><td valign='top' align='center'>2017-12-04</td><td valign='top'>dr. ERFIA AIDIANI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Anak</td><td valign='top'>Administrasi Asuransi / Pihak ke - III</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='center'>2017-12-04</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100800</td><td valign='top'>M.ILHAM</td><td valign='top' align='center'>2017-12-06</td><td valign='top' align='center'>2018-03-31</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Konsultasi, Via Telpon Dokter Spesialis</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>20,000</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>20,000</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-09</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100800</td><td valign='top'>M.ILHAM</td><td valign='top' align='center'>2017-12-06</td><td valign='top' align='center'>2018-03-31</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Batu Saluran Kemih </td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>2,700,000</td><td valign='top' align='right'>2,700,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>2,700,000</td><td valign='top' align='right'>2,700,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100800</td><td valign='top'>M.ILHAM</td><td valign='top' align='center'>2017-12-06</td><td valign='top' align='center'>2018-03-31</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Bilateral radical mastectomy</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>5,750,000</td><td valign='top' align='right'>5,750,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>5,750,000</td><td valign='top' align='right'>5,750,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100800</td><td valign='top'>M.ILHAM</td><td valign='top' align='center'>2017-12-06</td><td valign='top' align='center'>2018-03-31</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Bilateral radical mastectomy</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>5,750,000</td><td valign='top' align='right'>5,750,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>5,750,000</td><td valign='top' align='right'>5,750,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-09</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100800</td><td valign='top'>M.ILHAM</td><td valign='top' align='center'>2017-12-06</td><td valign='top' align='center'>2018-03-31</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Baca Slide</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100800</td><td valign='top'>M.ILHAM</td><td valign='top' align='center'>2017-12-06</td><td valign='top' align='center'>2018-03-31</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Pasang Infus Dewasa 4-7</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>27,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>27,000</td><td valign='top' align='right'>27,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>27,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100800</td><td valign='top'>M.ILHAM</td><td valign='top' align='center'>2017-12-06</td><td valign='top' align='center'>2018-03-31</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Partus + VE + Hecting</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>3,187,500</td><td valign='top' align='right'>3,187,500</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>3,187,500</td><td valign='top' align='right'>3,187,500</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100800</td><td valign='top'>M.ILHAM</td><td valign='top' align='center'>2017-12-06</td><td valign='top' align='center'>2018-03-31</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Visite Dokter jaga/ Umum</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100800</td><td valign='top'>M.ILHAM</td><td valign='top' align='center'>2017-12-06</td><td valign='top' align='center'>2018-03-31</td><td valign='top'>dr. RESATI NANDO PANONSIH, Sp.KK</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Corpus Alineum dengan Operaring Microsope</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>460,594</td><td valign='top' align='right'>460,594</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>460,594</td><td valign='top' align='right'>460,594</td><td valign='top' align='center'>2018-01-29</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100800</td><td valign='top'>M.ILHAM</td><td valign='top' align='center'>2017-12-06</td><td valign='top' align='center'>2018-03-31</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Pemeriksaan Follow up Lensa Kontak</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>172,500</td><td valign='top' align='right'>172,500</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>172,500</td><td valign='top' align='right'>172,500</td><td valign='top' align='center'>2018-02-09</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100800</td><td valign='top'>M.ILHAM</td><td valign='top' align='center'>2017-12-06</td><td valign='top' align='center'>2018-03-31</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Partus Normal Oleh Dokter</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>1,750,000</td><td valign='top' align='right'>1,750,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>1,750,000</td><td valign='top' align='right'>1,750,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-30</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100800</td><td valign='top'>M.ILHAM</td><td valign='top' align='center'>2017-12-06</td><td valign='top' align='center'>2018-03-31</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Aff Implan</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100800</td><td valign='top'>M.ILHAM</td><td valign='top' align='center'>2017-12-06</td><td valign='top' align='center'>2018-03-31</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Manual Plasenta</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>350,000</td><td valign='top' align='right'>350,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>350,000</td><td valign='top' align='right'>350,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-30</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100800</td><td valign='top'>M.ILHAM</td><td valign='top' align='center'>2017-12-06</td><td valign='top' align='center'>2018-03-31</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Manual Plasenta Post Partum</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>462,875</td><td valign='top' align='right'>462,875</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>462,875</td><td valign='top' align='right'>462,875</td><td valign='top' align='center'>2018-01-30</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100800</td><td valign='top'>M.ILHAM</td><td valign='top' align='center'>2017-12-06</td><td valign='top' align='center'>2018-03-31</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Manual Plasenta</td><td valign='top' align='center'>2</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>650,000</td><td valign='top' align='right'>650,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>1,300,000</td><td valign='top' align='right'>1,300,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-30</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100800</td><td valign='top'>M.ILHAM</td><td valign='top' align='center'>2017-12-06</td><td valign='top' align='center'>2018-03-31</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>70,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>70,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-09</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100800</td><td valign='top'>M.ILHAM</td><td valign='top' align='center'>2017-12-06</td><td valign='top' align='center'>2018-03-31</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>55,000</td><td valign='top' align='right'>77,000</td><td valign='top' align='right'>132,000</td><td valign='top' align='right'>55,000</td><td valign='top' align='right'>77,000</td><td valign='top' align='right'>132,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100800</td><td valign='top'>M.ILHAM</td><td valign='top' align='center'>2017-12-06</td><td valign='top' align='center'>2018-03-31</td><td valign='top'>dr. DICKY ERLANGGA</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Angkat Tampon Posterior</td><td valign='top' align='center'>2</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>231,438</td><td valign='top' align='right'>231,438</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>462,875</td><td valign='top' align='right'>462,875</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100800</td><td valign='top'>M.ILHAM</td><td valign='top' align='center'>2017-12-06</td><td valign='top' align='center'>2018-03-31</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Jasa Asisten Operasi</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='center'>2018-01-30</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100800</td><td valign='top'>M.ILHAM</td><td valign='top' align='center'>2017-12-06</td><td valign='top' align='center'>2018-03-31</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Konsultasi Via Telp (dr. Akhmad Noval Denny Irawan)</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>80,000</td><td valign='top' align='right'>80,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>80,000</td><td valign='top' align='right'>80,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-09</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100800</td><td valign='top'>M.ILHAM</td><td valign='top' align='center'>2017-12-06</td><td valign='top' align='center'>2018-03-31</td><td valign='top'>dr. Dewi</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Aff Heating 6-15 cm</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100800</td><td valign='top'>M.ILHAM</td><td valign='top' align='center'>2017-12-06</td><td valign='top' align='center'>2018-03-31</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>1 FOTO</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>155,000</td><td valign='top' align='right'>55,000</td><td valign='top' align='right'>210,000</td><td valign='top' align='right'>155,000</td><td valign='top' align='right'>55,000</td><td valign='top' align='right'>210,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100800</td><td valign='top'>M.ILHAM</td><td valign='top' align='center'>2017-12-06</td><td valign='top' align='center'>2018-03-31</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Urine Lengkap</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>43,538</td><td valign='top' align='right'>4,837</td><td valign='top' align='right'>48,375</td><td valign='top' align='right'>43,538</td><td valign='top' align='right'>4,837</td><td valign='top' align='right'>48,375</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100015</td><td valign='top'>Amri Syaifudin</td><td valign='top' align='center'>2017-12-06</td><td valign='top' align='center'>2017-12-06</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Poliklinik Jantung</td><td valign='top'>2 FOTO</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>190,000</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>280,000</td><td valign='top' align='right'>190,000</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>280,000</td><td valign='top' align='center'>2017-12-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100015</td><td valign='top'>Amri Syaifudin</td><td valign='top' align='center'>2017-12-06</td><td valign='top' align='center'>2017-12-06</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Poliklinik Jantung</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='center'>2017-12-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100015</td><td valign='top'>Amri Syaifudin</td><td valign='top' align='center'>2017-12-06</td><td valign='top' align='center'>2017-12-06</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Poliklinik Jantung</td><td valign='top'>Urine Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>31,500</td><td valign='top' align='right'>3,500</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='right'>31,500</td><td valign='top' align='right'>3,500</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='center'>2017-12-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0082893</td><td valign='top'>MARWAN</td><td valign='top' align='center'>2017-12-06</td><td valign='top' align='center'>2017-12-06</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Jantung</td><td valign='top'>Cek Lab Hematologi Gol Darah</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>27,500</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>27,500</td><td valign='top' align='right'>27,500</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>27,500</td><td valign='top' align='center'>2017-12-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0082893</td><td valign='top'>MARWAN</td><td valign='top' align='center'>2017-12-06</td><td valign='top' align='center'>2017-12-06</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Jantung</td><td valign='top'>Administrasi Asuransi / Pihak ke - III</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='center'>2017-12-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0082893</td><td valign='top'>MARWAN</td><td valign='top' align='center'>2017-12-06</td><td valign='top' align='center'>2017-12-06</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Jantung</td><td valign='top'>Administrasi Rekam Medik Kelas I-II-III</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2017-12-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102104</td><td valign='top'>RAFAEL DAU</td><td valign='top' align='center'>2017-12-31</td><td valign='top' align='center'>2017-12-31</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Cek Lab Hematologi Gol Darah</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,625</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>25,625</td><td valign='top' align='right'>25,625</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>25,625</td><td valign='top' align='center'>2017-12-31</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102104</td><td valign='top'>RAFAEL DAU</td><td valign='top' align='center'>2017-12-31</td><td valign='top' align='center'>2017-12-31</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Cek Lab Hematologi Gol Darah</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>26,875</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>26,875</td><td valign='top' align='right'>26,875</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>26,875</td><td valign='top' align='center'>2017-12-31</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102355</td><td valign='top'>AMINAH</td><td valign='top' align='center'>2017-12-31</td><td valign='top' align='center'>2017-12-31</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Administrasi Asuransi / Pihak ke - III</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='center'>2017-12-31</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102355</td><td valign='top'>AMINAH</td><td valign='top' align='center'>2017-12-31</td><td valign='top' align='center'>2017-12-31</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Adhesiolisis Perlekatan Berat </td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>3,251,250</td><td valign='top' align='right'>3,251,250</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>3,251,250</td><td valign='top' align='right'>3,251,250</td><td valign='top' align='center'>2017-12-31</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102135</td><td valign='top'>ALI TOPAN</td><td valign='top' align='center'>2017-12-31</td><td valign='top' align='center'>2017-12-31</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>OBG Poli Obstetri/Gyn.</td><td valign='top'>Administrasi Asuransi / Pihak ke - III</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='center'>2017-12-31</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102135</td><td valign='top'>ALI TOPAN</td><td valign='top' align='center'>2017-12-31</td><td valign='top' align='center'>2017-12-31</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>OBG Poli Obstetri/Gyn.</td><td valign='top'>Administrasi Asuransi / Pihak ke - III</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='center'>2017-12-31</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0101953</td><td valign='top'>WAKIMAN</td><td valign='top' align='center'>2018-01-05</td><td valign='top' align='center'>2018-01-05</td><td valign='top'>dr. DEXA RIVANDI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>ORTHOPEDI</td><td valign='top'>Pungsi Supra Pubik/Blas Dengan Penyulit Oleh Dokter Umum</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>80,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>155,000</td><td valign='top' align='right'>80,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>155,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-05</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0101953</td><td valign='top'>WAKIMAN</td><td valign='top' align='center'>2018-01-05</td><td valign='top' align='center'>2018-01-05</td><td valign='top'>dr. DEXA RIVANDI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>ORTHOPEDI</td><td valign='top'>Radiologi Rontgen Kontras BNO - IVP</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>1,000,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>1,000,000</td><td valign='top' align='right'>1,000,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>1,000,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-05</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0101953</td><td valign='top'>WAKIMAN</td><td valign='top' align='center'>2018-01-05</td><td valign='top' align='center'>2018-01-05</td><td valign='top'>dr. DEXA RIVANDI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>ORTHOPEDI</td><td valign='top'>Periksa Lab Thypoid IgG + IgM</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>65,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>65,000</td><td valign='top' align='right'>65,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>65,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-05</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0101954</td><td valign='top'>TURASMIN</td><td valign='top' align='center'>2018-01-05</td><td valign='top' align='center'>2018-01-05</td><td valign='top'>dr. DEXA RIVANDI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>ORTHOPEDI</td><td valign='top'>Glukosa sewaktu </td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>27,500</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>27,500</td><td valign='top' align='right'>27,500</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>27,500</td><td valign='top' align='center'>2018-01-05</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0101954</td><td valign='top'>TURASMIN</td><td valign='top' align='center'>2018-01-05</td><td valign='top' align='center'>2018-01-05</td><td valign='top'>dr. DEXA RIVANDI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>ORTHOPEDI</td><td valign='top'>Glukosa Puasa</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>27,500</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>27,500</td><td valign='top' align='right'>27,500</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>27,500</td><td valign='top' align='center'>2018-01-05</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0101954</td><td valign='top'>TURASMIN</td><td valign='top' align='center'>2018-01-05</td><td valign='top' align='center'>2018-01-05</td><td valign='top'>dr. DEXA RIVANDI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>ORTHOPEDI</td><td valign='top'>Periksa Poliklinik Bedah</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>110,000</td><td valign='top' align='right'>170,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>110,000</td><td valign='top' align='right'>170,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-05</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0101954</td><td valign='top'>TURASMIN</td><td valign='top' align='center'>2018-01-05</td><td valign='top' align='center'>2018-01-05</td><td valign='top'>dr. DEXA RIVANDI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>ORTHOPEDI</td><td valign='top'>Administrasi Asuransi / Pihak ke - III</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-05</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0101954</td><td valign='top'>TURASMIN</td><td valign='top' align='center'>2018-01-05</td><td valign='top' align='center'>2018-01-05</td><td valign='top'>dr. DEXA RIVANDI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>ORTHOPEDI</td><td valign='top'>Pelayanan Poli Gigi dan Mulut Pencabutan gigi Anak dengan semprotan pergigi</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>15,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>15,000</td><td valign='top' align='right'>15,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>15,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-05</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0018742</td><td valign='top'>SARI OKTAVIA SAHIDAR</td><td valign='top' align='center'>2018-01-08</td><td valign='top' align='center'>2018-01-08</td><td valign='top'>dr. ADHI MP PULUNGAN</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>One Day Care</td><td valign='top'>Pasang infus</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-08</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0018742</td><td valign='top'>SARI OKTAVIA SAHIDAR</td><td valign='top' align='center'>2018-01-08</td><td valign='top' align='center'>2018-01-08</td><td valign='top'>dr. ADHI MP PULUNGAN</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>One Day Care</td><td valign='top'>Administrasi Asuransi / Pihak ke - III</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-08</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0018742</td><td valign='top'>SARI OKTAVIA SAHIDAR</td><td valign='top' align='center'>2018-01-08</td><td valign='top' align='center'>2018-01-08</td><td valign='top'>dr. ADHI MP PULUNGAN</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>One Day Care</td><td valign='top'>IRD EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-08</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0018742</td><td valign='top'>SARI OKTAVIA SAHIDAR</td><td valign='top' align='center'>2018-01-08</td><td valign='top' align='center'>2018-01-08</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>One Day Care</td><td valign='top'>2 FOTO</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>190,000</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>280,000</td><td valign='top' align='right'>190,000</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>280,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-08</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100020</td><td valign='top'>Wahyu Nugroho</td><td valign='top' align='center'>2018-01-08</td><td valign='top' align='center'>2018-01-08</td><td valign='top'>dr. Dewi</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Operasi</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah</td><td valign='top'>Adeniodectomi Kelas I</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>2,640,000</td><td valign='top' align='right'>2,100,000</td><td valign='top' align='right'>4,740,000</td><td valign='top' align='right'>2,640,000</td><td valign='top' align='right'>2,100,000</td><td valign='top' align='right'>4,740,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-10</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100020</td><td valign='top'>Wahyu Nugroho</td><td valign='top' align='center'>2018-01-08</td><td valign='top' align='center'>2018-01-08</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-08</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0094537</td><td valign='top'>KATARINA SUNDARTI</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Gigi & Mulut</td><td valign='top'>Pasang Pemplon</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0094537</td><td valign='top'>KATARINA SUNDARTI</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Gigi & Mulut</td><td valign='top'>Pasang infus</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0094537</td><td valign='top'>KATARINA SUNDARTI</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Gigi & Mulut</td><td valign='top'>IRD EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0094537</td><td valign='top'>KATARINA SUNDARTI</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Poliklinik Gigi & Mulut</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100025</td><td valign='top'>Adinda Rahmani</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top'>dr. ADHI MP PULUNGAN</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Operasi</td><td valign='top'>Poliklinik Gigi & Mulut</td><td valign='top'>Ablasio Retina Kelas VIP</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>4,040,000</td><td valign='top' align='right'>3,500,000</td><td valign='top' align='right'>7,540,000</td><td valign='top' align='right'>4,040,000</td><td valign='top' align='right'>3,500,000</td><td valign='top' align='right'>7,540,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100025</td><td valign='top'>Adinda Rahmani</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Poliklinik Gigi & Mulut</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100256</td><td valign='top'>NURUL HAFIZAH</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Poliklinik Penyakit Dalam</td><td valign='top'>2 FOTO</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>190,000</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>280,000</td><td valign='top' align='right'>190,000</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>280,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0101942</td><td valign='top'>WAHYU KARTIKA</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Gigi & Mulut</td><td valign='top'>Pasang infus</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0101942</td><td valign='top'>WAHYU KARTIKA</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Gigi & Mulut</td><td valign='top'>Konsul Dokter Spesialis Jantung</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0101942</td><td valign='top'>WAHYU KARTIKA</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Gigi & Mulut</td><td valign='top'>IRD EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100024</td><td valign='top'>DR LIBRANTORO</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top'>dr. ERWANDI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Konsultasi, Via Telpon Dokter Spesialis</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>20,000</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>20,000</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='center'>2001-01-04</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100024</td><td valign='top'>DR LIBRANTORO</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top'>dr. FARHAN NOOR</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Visite Dokter Spesialis</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>160,000</td><td valign='top' align='right'>160,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>160,000</td><td valign='top' align='right'>160,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100024</td><td valign='top'>DR LIBRANTORO</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top'>dr. ERWANDI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Pasang Infus Dewasa</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>33,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>33,000</td><td valign='top' align='right'>33,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>33,000</td><td valign='top' align='center'>2001-01-04</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100024</td><td valign='top'>DR LIBRANTORO</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top'>dr. FARHAN NOOR</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Pasang Infus Dewasa</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>33,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>33,000</td><td valign='top' align='right'>33,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>33,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100024</td><td valign='top'>DR LIBRANTORO</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top'>dr. FARHAN NOOR</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Visite Dokter jaga/ Umum</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>160,000</td><td valign='top' align='right'>160,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>160,000</td><td valign='top' align='right'>160,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100024</td><td valign='top'>DR LIBRANTORO</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top'>dr. ERWANDI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Visite Dokter Spesialis</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='center'>2001-01-04</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100024</td><td valign='top'>DR LIBRANTORO</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top'>dr. FARHAN NOOR</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Adhesiolisis Perlekatan Berat </td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>4,500,000</td><td valign='top' align='right'>4,500,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>4,500,000</td><td valign='top' align='right'>4,500,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100024</td><td valign='top'>DR LIBRANTORO</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top'>dr. FARHAN NOOR</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Adhesiolisis Perlekatan Berat </td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>3,825,000</td><td valign='top' align='right'>3,825,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>3,825,000</td><td valign='top' align='right'>3,825,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100024</td><td valign='top'>DR LIBRANTORO</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top'>dr. FARHAN NOOR</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Adhesiolisis Perlekatan Berat </td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>5,951,250</td><td valign='top' align='right'>5,951,250</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>5,951,250</td><td valign='top' align='right'>5,951,250</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100024</td><td valign='top'>DR LIBRANTORO</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top'>dr. FARHAN NOOR</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Aff Implan</td><td valign='top' align='center'>4</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>132,250</td><td valign='top' align='right'>132,250</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>529,000</td><td valign='top' align='right'>529,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100024</td><td valign='top'>DR LIBRANTORO</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top'>dr. ERWANDI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>FNAB + USG Guided</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>153,531</td><td valign='top' align='right'>153,531</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>153,531</td><td valign='top' align='right'>153,531</td><td valign='top' align='center'>2001-01-04</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100024</td><td valign='top'>DR LIBRANTORO</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top'>dr. ERWANDI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Jasa Dokter Anastesi Kuret</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>375,000</td><td valign='top' align='right'>375,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>375,000</td><td valign='top' align='right'>375,000</td><td valign='top' align='center'>2001-01-04</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100024</td><td valign='top'>DR LIBRANTORO</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top'>dr. ERWANDI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>70,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>70,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2001-01-04</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100024</td><td valign='top'>DR LIBRANTORO</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top'>dr. ERFIA AIDIANI</td><td valign='top'>dr. HANY MUSLIHA</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Operasi</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Persalinan Normal VIP</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>2,600,000</td><td valign='top' align='right'>2,640,000</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>2,600,000</td><td valign='top' align='right'>2,640,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100024</td><td valign='top'>DR LIBRANTORO</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top' align='center'>2018-01-09</td><td valign='top'>dr. ABI RYAMAFI BAZAR, Sp.OG</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Operasi</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Sectio Sesaria Post SC + Tubektomi Kelas I</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>4,630,000</td><td valign='top' align='right'>3,710,000</td><td valign='top' align='right'>8,340,000</td><td valign='top' align='right'>4,630,000</td><td valign='top' align='right'>3,710,000</td><td valign='top' align='right'>8,340,000</td><td valign='top' align='center'>2001-01-04</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102366</td><td valign='top'>DENNY PUTRA</td><td valign='top' align='center'>2018-01-10</td><td valign='top' align='center'>2018-01-10</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Rehab Medik</td><td valign='top'>Fisioterapi Exercise dan IR ( seluruh badan ) Kelas I</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-10</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100081</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>2018-01-10</td><td valign='top' align='center'>2018-01-10</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A51</td><td valign='top'>PT. Serba Mulia Auto</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Amputasi di IGD (satu lokasi) Dengan Penyulit Oleh Dokter Umum</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>150,000</td><td valign='top' align='right'>200,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>150,000</td><td valign='top' align='right'>200,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-10</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100081</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>2018-01-10</td><td valign='top' align='center'>2018-01-10</td><td valign='top'>dr. ADHI MP PULUNGAN</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A51</td><td valign='top'>PT. Serba Mulia Auto</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Konsul Dokter Spesialis Ruang Operasi </td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>125,000</td><td valign='top' align='right'>150,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>125,000</td><td valign='top' align='right'>150,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-10</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100081</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>2018-01-10</td><td valign='top' align='center'>2018-01-10</td><td valign='top'>dr. ADHI MP PULUNGAN</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A51</td><td valign='top'>PT. Serba Mulia Auto</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Konsultasi (Pemeriksaan/ Tanpa diikuti Perawatan)</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-10</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100081</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>2018-01-10</td><td valign='top' align='center'>2018-01-10</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A51</td><td valign='top'>PT. Serba Mulia Auto</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Hetting 4 jahitan</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-10</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100081</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>2018-01-10</td><td valign='top' align='center'>2018-01-10</td><td valign='top'>dr. ADHI MP PULUNGAN</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A51</td><td valign='top'>PT. Serba Mulia Auto</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Pelayanan Poli Gigi dan Mulut Pencabutan gigi Anak dengan suntik pergigi</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-10</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100081</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>2018-01-10</td><td valign='top' align='center'>2018-01-10</td><td valign='top'>dr. ADHI MP PULUNGAN</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A51</td><td valign='top'>PT. Serba Mulia Auto</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Konsul Dokter Spesialis Gigi & Mulut</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-10</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100081</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>2018-01-10</td><td valign='top' align='center'>2018-01-10</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A51</td><td valign='top'>PT. Serba Mulia Auto</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Konsul Dokter Spesialis Jantung</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-10</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100081</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>2018-01-10</td><td valign='top' align='center'>2018-01-10</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A51</td><td valign='top'>PT. Serba Mulia Auto</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>IRD EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-10</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100081</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>2018-01-10</td><td valign='top' align='center'>2018-01-10</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A51</td><td valign='top'>PT. Serba Mulia Auto</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Ambulance Paramedik Luar Kota Setiap Tambahan 1 km</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>2,600</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>2,600</td><td valign='top' align='right'>2,600</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>2,600</td><td valign='top' align='center'>2018-01-10</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100081</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>2018-01-10</td><td valign='top' align='center'>2018-01-10</td><td valign='top'>dr. DWI KRISNAWATI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A51</td><td valign='top'>PT. Serba Mulia Auto</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Konsultasi (Pemeriksaan/ Tanpa diikuti Perawatan)</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-10</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100081</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>2018-01-10</td><td valign='top' align='center'>2018-01-10</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A51</td><td valign='top'>PT. Serba Mulia Auto</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>THORAX AP/PA</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>225,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>225,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-10</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100021</td><td valign='top'>aleisha hamra anafi</td><td valign='top' align='center'>2018-01-11</td><td valign='top' align='center'></td><td valign='top'>dr. ABI RYAMAFI BAZAR, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'></td><td valign='top'>Adhesiolisis Perlekatan Berat </td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>4,500,000</td><td valign='top' align='right'>4,500,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>4,500,000</td><td valign='top' align='right'>4,500,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-25</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100021</td><td valign='top'>aleisha hamra anafi</td><td valign='top' align='center'>2018-01-11</td><td valign='top' align='center'></td><td valign='top'>dr. ABI RYAMAFI BAZAR, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'></td><td valign='top'>Adhesiolisis perlekatan berat pelvik</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>2,210,000</td><td valign='top' align='right'>2,210,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>2,210,000</td><td valign='top' align='right'>2,210,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-25</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100023</td><td valign='top'>rafidah aulia</td><td valign='top' align='center'>2018-01-11</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>dr. ABI RYAMAFI BAZAR, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas III(Kelas 3)</td><td valign='top'>Businasi, Dilatasi Uretra</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>2,100,000</td><td valign='top' align='right'>2,100,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>2,100,000</td><td valign='top' align='right'>2,100,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-29</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100023</td><td valign='top'>rafidah aulia</td><td valign='top' align='center'>2018-01-11</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>dr. ABI RYAMAFI BAZAR, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas III(Kelas 3)</td><td valign='top'>Aspirasi hipopion</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>637,500</td><td valign='top' align='right'>637,500</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>637,500</td><td valign='top' align='right'>637,500</td><td valign='top' align='center'>2018-01-29</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100023</td><td valign='top'>rafidah aulia</td><td valign='top' align='center'>2018-01-11</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>dr. ABI RYAMAFI BAZAR, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas III(Kelas 3)</td><td valign='top'>Adhesiolisis perlekatan berat pelvik</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>1,596,725</td><td valign='top' align='right'>1,596,725</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>1,596,725</td><td valign='top' align='right'>1,596,725</td><td valign='top' align='center'>2018-01-10</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100023</td><td valign='top'>rafidah aulia</td><td valign='top' align='center'>2018-01-11</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>dr. ADHARI AJI PURNOMO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas III(Kelas 3)</td><td valign='top'>Aspirasi Abses Hepar</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>722,500</td><td valign='top' align='right'>722,500</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>722,500</td><td valign='top' align='right'>722,500</td><td valign='top' align='center'>2018-01-29</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100023</td><td valign='top'>rafidah aulia</td><td valign='top' align='center'>2018-01-11</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>dr. ABI RYAMAFI BAZAR, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas III(Kelas 3)</td><td valign='top'>Aspirasi Abses Hepar</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>1,322,500</td><td valign='top' align='right'>1,322,500</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>1,322,500</td><td valign='top' align='right'>1,322,500</td><td valign='top' align='center'>2018-01-29</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100023</td><td valign='top'>rafidah aulia</td><td valign='top' align='center'>2018-01-11</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Kamar Kelas III(Kelas 3)</td><td valign='top'>1 FOTO</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>155,000</td><td valign='top' align='right'>55,000</td><td valign='top' align='right'>210,000</td><td valign='top' align='right'>155,000</td><td valign='top' align='right'>55,000</td><td valign='top' align='right'>210,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-29</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100023</td><td valign='top'>rafidah aulia</td><td valign='top' align='center'>2018-01-11</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Kamar Kelas III(Kelas 3)</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>176,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>185,000</td><td valign='top' align='right'>176,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>185,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-17</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102365</td><td valign='top'>SUMADI</td><td valign='top' align='center'>2018-01-14</td><td valign='top' align='center'>2018-01-14</td><td valign='top'>dr. ERWANDI</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Operasi</td><td valign='top'>OBG Poli Obstetri/Gyn.</td><td valign='top'>Ablasio Retina Kelas III</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>2,440,000</td><td valign='top' align='right'>2,100,000</td><td valign='top' align='right'>4,540,000</td><td valign='top' align='right'>2,440,000</td><td valign='top' align='right'>2,100,000</td><td valign='top' align='right'>4,540,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100313</td><td valign='top'>MASRIAH</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>Pasang infus</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0098031</td><td valign='top'>M.FAUZI</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top'>dr. FAUZI, Sp.OT</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Anak</td><td valign='top'>Pasang infus</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0098031</td><td valign='top'>M.FAUZI</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top'>dr. FAUZI, Sp.OT</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Anak</td><td valign='top'>Konsultasi (Pemeriksaan/ Tanpa diikuti Perawatan)</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0098031</td><td valign='top'>M.FAUZI</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top'>dr. FAUZI, Sp.OT</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Anak</td><td valign='top'>Konsul Dokter Spesialis Jantung</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0098031</td><td valign='top'>M.FAUZI</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top'>dr. FAUZI, Sp.OT</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Anak</td><td valign='top'>IRD EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100028</td><td valign='top'>Tarjo</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah Plastik</td><td valign='top'>Konseling Laktasi Oleh Dokter Spesialis</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>7,500</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>57,500</td><td valign='top' align='right'>7,500</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>57,500</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100028</td><td valign='top'>Tarjo</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah Plastik</td><td valign='top'>Konseling Laktasi Oleh Dokter Umum</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>7,500</td><td valign='top' align='right'>20,000</td><td valign='top' align='right'>27,500</td><td valign='top' align='right'>7,500</td><td valign='top' align='right'>20,000</td><td valign='top' align='right'>27,500</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100028</td><td valign='top'>Tarjo</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah Plastik</td><td valign='top'>Konsul Dokter Spesialis Gigi & Mulut</td><td valign='top' align='center'>2</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>150,000</td><td valign='top' align='right'>200,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100267</td><td valign='top'>HAMLAN</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td><td valign='top'>dr. DIKA ORIPUTRA, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>CTG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>250,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>350,000</td><td valign='top' align='right'>250,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>350,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100267</td><td valign='top'>HAMLAN</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td><td valign='top'>dr. DIKA ORIPUTRA, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Pasang infus Dewasa 2-3</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100267</td><td valign='top'>HAMLAN</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td><td valign='top'>dr. DIKA ORIPUTRA, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Resusitas Bayi Lahir Spontan/VE Oleh Bidan</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>315,000</td><td valign='top' align='right'>315,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>315,000</td><td valign='top' align='right'>315,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100267</td><td valign='top'>HAMLAN</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td><td valign='top'>dr. DIKA ORIPUTRA, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>DokterJaga/ UGD</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-30</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100267</td><td valign='top'>HAMLAN</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td><td valign='top'>dr. DIKA ORIPUTRA, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Adhesiolisis perlekatan berat pelvik</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>2,990,000</td><td valign='top' align='right'>2,990,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>2,990,000</td><td valign='top' align='right'>2,990,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-30</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100267</td><td valign='top'>HAMLAN</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td><td valign='top'>dr. DIKA ORIPUTRA, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Injeksi Intra Arkuler + Jar Lunak</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>400,000</td><td valign='top' align='right'>400,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>400,000</td><td valign='top' align='right'>400,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100267</td><td valign='top'>HAMLAN</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td><td valign='top'>dr. DIKA ORIPUTRA, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Konsultasi Via Telp (dr. NI LUH NITA NATALIA)</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>80,000</td><td valign='top' align='right'>80,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>80,000</td><td valign='top' align='right'>80,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100267</td><td valign='top'>HAMLAN</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td><td valign='top'>dr. DIKA ORIPUTRA, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Kartu Pendaftaran</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>10,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>10,000</td><td valign='top' align='right'>10,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>10,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-29</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100267</td><td valign='top'>HAMLAN</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Manual Plasenta</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>650,000</td><td valign='top' align='right'>650,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>650,000</td><td valign='top' align='right'>650,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-30</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100267</td><td valign='top'>HAMLAN</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>55,000</td><td valign='top' align='right'>77,000</td><td valign='top' align='right'>132,000</td><td valign='top' align='right'>55,000</td><td valign='top' align='right'>77,000</td><td valign='top' align='right'>132,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-30</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100267</td><td valign='top'>HAMLAN</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Breast Care</td><td valign='top' align='center'>4</td><td valign='top' align='right'>55,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>55,000</td><td valign='top' align='right'>220,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>220,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-30</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100267</td><td valign='top'>HAMLAN</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Aff Heating 1-5 cm</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-30</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100267</td><td valign='top'>HAMLAN</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Aff Heating 1-5 cm</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-30</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100267</td><td valign='top'>HAMLAN</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td><td valign='top'>dr. DIKA ORIPUTRA, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Jasa Perawatan kamar Operasi</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>200,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>200,000</td><td valign='top' align='right'>200,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>200,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-29</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100267</td><td valign='top'>HAMLAN</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>2 FOTO</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>190,000</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>280,000</td><td valign='top' align='right'>190,000</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>280,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-10</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100267</td><td valign='top'>HAMLAN</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Operasi</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Persalinan Normal VIP</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>2,600,000</td><td valign='top' align='right'>2,640,000</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>2,600,000</td><td valign='top' align='right'>2,640,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100267</td><td valign='top'>HAMLAN</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td><td valign='top'>dr. ERFIA AIDIANI</td><td valign='top'>dr. DIKA ORIPUTRA, Sp.OG</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Operasi</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Amputasi Serviks Kelas I</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>3,500,000</td><td valign='top' align='right'>2,940,000</td><td valign='top' align='right'>6,440,000</td><td valign='top' align='right'>3,500,000</td><td valign='top' align='right'>2,940,000</td><td valign='top' align='right'>6,440,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-30</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100267</td><td valign='top'>HAMLAN</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td><td valign='top'>dr. YURIKA MARTINA</td><td valign='top'>dr. RIZQI ADHELIA, Sp.An</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Operasi</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Biopsi Uterovaginal Kelas III</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>755,000</td><td valign='top' align='right'>385,000</td><td valign='top' align='right'>1,140,000</td><td valign='top' align='right'>755,000</td><td valign='top' align='right'>385,000</td><td valign='top' align='right'>1,140,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100267</td><td valign='top'>HAMLAN</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>176,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>185,000</td><td valign='top' align='right'>176,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>185,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100027</td><td valign='top'>Dewi Ekawati</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top'>dr. ESWI ZENOBIA D</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah Plastik</td><td valign='top'>Pasang infus</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100027</td><td valign='top'>Dewi Ekawati</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top'>dr. ESWI ZENOBIA D</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah Plastik</td><td valign='top'>IRD EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100027</td><td valign='top'>Dewi Ekawati</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah Plastik</td><td valign='top'>2 FOTO</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>190,000</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>280,000</td><td valign='top' align='right'>190,000</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>280,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100027</td><td valign='top'>Dewi Ekawati</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'>dr. ADHI MP PULUNGAN</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Operasi</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah Plastik</td><td valign='top'>Ablasio Retina Kelas II</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>3,090,000</td><td valign='top' align='right'>2,450,000</td><td valign='top' align='right'>5,540,000</td><td valign='top' align='right'>3,090,000</td><td valign='top' align='right'>2,450,000</td><td valign='top' align='right'>5,540,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100027</td><td valign='top'>Dewi Ekawati</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah Plastik</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0101529</td><td valign='top'>NAZHIRUL</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top'>dr. ABI RYAMAFI BAZAR, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>Pasang infus</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0101529</td><td valign='top'>NAZHIRUL</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top'>dr. ABI RYAMAFI BAZAR, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>Radiologi USG Abdomen</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>375,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>375,000</td><td valign='top' align='right'>375,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>375,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0101529</td><td valign='top'>NAZHIRUL</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top'>dr. ABI RYAMAFI BAZAR, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>IRD EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100029</td><td valign='top'>Diana Lasma</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top'>dr. ABI RYAMAFI BAZAR, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A65</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>Konsultasi dan Edukasi Gizi Poliklinik Gizi</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100029</td><td valign='top'>Diana Lasma</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top'>dr. ABI RYAMAFI BAZAR, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A65</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>Konsultasi (Pemeriksaan/ Tanpa diikuti Perawatan)</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100031</td><td valign='top'>endah</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top'>drg. ERAVITA W SAMIL, MHS</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah</td><td valign='top'>Intepretasi/Expertise/Pembacaan EKG Oleh Dokter Umum</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>10,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='right'>10,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100031</td><td valign='top'>endah</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top'>drg. ERAVITA W SAMIL, MHS</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah</td><td valign='top'>Pap Smear Oleh Dokter Spesialis</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>125,000</td><td valign='top' align='right'>155,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>125,000</td><td valign='top' align='right'>155,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100031</td><td valign='top'>endah</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td><td valign='top'>drg. ERAVITA W SAMIL, MHS</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah</td><td valign='top'>Periksa Poliklinik Kandungan</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>110,000</td><td valign='top' align='right'>170,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>110,000</td><td valign='top' align='right'>170,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-16</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102368</td><td valign='top'>BY. NY. NORAIDA</td><td valign='top' align='center'>2018-01-17</td><td valign='top' align='center'>2018-01-17</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>OBG Poli Obstetri/Gyn.</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>176,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>185,000</td><td valign='top' align='right'>176,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>185,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-17</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102367</td><td valign='top'>NORLAILA</td><td valign='top' align='center'>2018-01-17</td><td valign='top' align='center'>2018-01-17</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>OBG Poli Obstetri/Gyn.</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>176,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>185,000</td><td valign='top' align='right'>176,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>185,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-17</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0101463</td><td valign='top'>ANDIKA BASKORO YUDA</td><td valign='top' align='center'>2018-01-18</td><td valign='top' align='center'>2018-01-18</td><td valign='top'>drg. KARYANI DIRANGGA</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Radiologi</td><td valign='top'>Injeksi Intra Vena Melalui Selang Infus Oleh Dokter Umum</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>2,500</td><td valign='top' align='right'>15,000</td><td valign='top' align='right'>17,500</td><td valign='top' align='right'>2,500</td><td valign='top' align='right'>15,000</td><td valign='top' align='right'>17,500</td><td valign='top' align='center'>2018-01-18</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0101463</td><td valign='top'>ANDIKA BASKORO YUDA</td><td valign='top' align='center'>2018-01-18</td><td valign='top' align='center'>2018-01-18</td><td valign='top'>drg. KARYANI DIRANGGA</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Radiologi</td><td valign='top'>Injeksi Intra Vena Oleh Dokter Spesialis</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>2,500</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>27,500</td><td valign='top' align='right'>2,500</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>27,500</td><td valign='top' align='center'>2018-01-18</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0101463</td><td valign='top'>ANDIKA BASKORO YUDA</td><td valign='top' align='center'>2018-01-18</td><td valign='top' align='center'>2018-01-18</td><td valign='top'>drg. KARYANI DIRANGGA</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Radiologi</td><td valign='top'>Cek Lab Hematologi Lengkap </td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>80,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>80,000</td><td valign='top' align='right'>80,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>80,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-18</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0101463</td><td valign='top'>ANDIKA BASKORO YUDA</td><td valign='top' align='center'>2018-01-18</td><td valign='top' align='center'>2018-01-18</td><td valign='top'>drg. KARYANI DIRANGGA</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Radiologi</td><td valign='top'>Cek Lab Hematologi Gol Darah</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,625</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>25,625</td><td valign='top' align='right'>25,625</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>25,625</td><td valign='top' align='center'>2018-01-18</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0101463</td><td valign='top'>ANDIKA BASKORO YUDA</td><td valign='top' align='center'>2018-01-18</td><td valign='top' align='center'>2018-01-18</td><td valign='top'>drg. KARYANI DIRANGGA</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Radiologi</td><td valign='top'>Cek Lab Hematologi BT</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>10,750</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>10,750</td><td valign='top' align='right'>10,750</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>10,750</td><td valign='top' align='center'>2018-01-18</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0101462</td><td valign='top'>MUHAMMAD ADHITYA</td><td valign='top' align='center'>2018-01-18</td><td valign='top' align='center'>2018-01-18</td><td valign='top'>drg. KARYANI DIRANGGA</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Radiologi</td><td valign='top'>Intepretasi/Expertise/Pembacaan EKG Oleh Dokter Spesialis</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>70,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>70,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-18</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0101462</td><td valign='top'>MUHAMMAD ADHITYA</td><td valign='top' align='center'>2018-01-18</td><td valign='top' align='center'>2018-01-18</td><td valign='top'>drg. KARYANI DIRANGGA</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Radiologi</td><td valign='top'>Intepretasi/Expertise/Pembacaan EKG Oleh Dokter Umum</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>10,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='right'>10,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-18</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0101462</td><td valign='top'>MUHAMMAD ADHITYA</td><td valign='top' align='center'>2018-01-18</td><td valign='top' align='center'>2018-01-18</td><td valign='top'>drg. KARYANI DIRANGGA</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Radiologi</td><td valign='top'>IRD EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-18</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100020</td><td valign='top'>Wahyu Nugroho</td><td valign='top' align='center'>2018-01-29</td><td valign='top' align='center'>2018-01-29</td><td valign='top'>dr. SELVI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A09</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Unit IGD</td><td valign='top'>Defibrilasi Oleh Dokter Spesialis Kelas II</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>250,000</td><td valign='top' align='right'>175,000</td><td valign='top' align='right'>425,000</td><td valign='top' align='right'>250,000</td><td valign='top' align='right'>175,000</td><td valign='top' align='right'>425,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-29</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100020</td><td valign='top'>Wahyu Nugroho</td><td valign='top' align='center'>2018-01-29</td><td valign='top' align='center'>2018-01-29</td><td valign='top'>dr. SELVI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A09</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Unit IGD</td><td valign='top'>Gastric Lavage/Bilas Lambung di Rawat Inap Dengan Penyulit Kelas III Oleh Dokter</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>21,000</td><td valign='top' align='right'>119,000</td><td valign='top' align='right'>140,000</td><td valign='top' align='right'>21,000</td><td valign='top' align='right'>119,000</td><td valign='top' align='right'>140,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-29</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100020</td><td valign='top'>Wahyu Nugroho</td><td valign='top' align='center'>2018-01-29</td><td valign='top' align='center'>2018-01-29</td><td valign='top'>dr. SELVI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A09</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Unit IGD</td><td valign='top'>BTA</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-29</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102372</td><td valign='top'>RUSMIATI.HJ</td><td valign='top' align='center'>2018-01-29</td><td valign='top' align='center'>2018-01-29</td><td valign='top'>dr. DIKA ORIPUTRA, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>OBG Poli Obstetri/Gyn.</td><td valign='top'>Sirkumsisi </td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>140,000</td><td valign='top' align='right'>210,000</td><td valign='top' align='right'>350,000</td><td valign='top' align='right'>140,000</td><td valign='top' align='right'>210,000</td><td valign='top' align='right'>350,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-29</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102393</td><td valign='top'>PUJI KRISWANTO</td><td valign='top' align='center'>2018-01-30</td><td valign='top' align='center'>2018-01-30</td><td valign='top'>dr. FAUZI, Sp.OT</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Mata</td><td valign='top'>Bilirubin indirect</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>15,375</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>15,375</td><td valign='top' align='right'>15,375</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>15,375</td><td valign='top' align='center'>2018-01-30</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102393</td><td valign='top'>PUJI KRISWANTO</td><td valign='top' align='center'>2018-01-30</td><td valign='top' align='center'>2018-01-30</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Poliklinik Mata</td><td valign='top'>1 FOTO</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>155,000</td><td valign='top' align='right'>55,000</td><td valign='top' align='right'>210,000</td><td valign='top' align='right'>155,000</td><td valign='top' align='right'>55,000</td><td valign='top' align='right'>210,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-30</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102393</td><td valign='top'>PUJI KRISWANTO</td><td valign='top' align='center'>2018-01-30</td><td valign='top' align='center'>2018-01-30</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Poliklinik Mata</td><td valign='top'>Glukosa Sewaktu</td><td valign='top' align='center'>5</td><td valign='top' align='right'>26,100</td><td valign='top' align='right'>2,900</td><td valign='top' align='right'>29,000</td><td valign='top' align='right'>130,500</td><td valign='top' align='right'>14,500</td><td valign='top' align='right'>145,000</td><td valign='top' align='center'>2018-01-30</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100035</td><td valign='top'>Chandra</td><td valign='top' align='center'>2018-02-02</td><td valign='top' align='center'>2018-02-02</td><td valign='top'>dr. DICKY ERLANGGA</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah</td><td valign='top'>IRD Aff DC </td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-02</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100035</td><td valign='top'>Chandra</td><td valign='top' align='center'>2018-02-02</td><td valign='top' align='center'>2018-02-02</td><td valign='top'>dr. DICKY ERLANGGA</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah</td><td valign='top'>IRD Aff Gypsona kaki</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-02</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100035</td><td valign='top'>Chandra</td><td valign='top' align='center'>2018-02-02</td><td valign='top' align='center'>2018-02-02</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah</td><td valign='top'>1 FOTO</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>155,000</td><td valign='top' align='right'>55,000</td><td valign='top' align='right'>210,000</td><td valign='top' align='right'>155,000</td><td valign='top' align='right'>55,000</td><td valign='top' align='right'>210,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-03</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100035</td><td valign='top'>Chandra</td><td valign='top' align='center'>2018-02-02</td><td valign='top' align='center'>2018-02-02</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>176,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>185,000</td><td valign='top' align='right'>176,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>185,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-03</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100035</td><td valign='top'>Chandra</td><td valign='top' align='center'>2018-02-02</td><td valign='top' align='center'>2018-02-02</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah</td><td valign='top'>Urine Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>31,500</td><td valign='top' align='right'>3,500</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='right'>31,500</td><td valign='top' align='right'>3,500</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100964</td><td valign='top'>HAMRANI</td><td valign='top' align='center'>2018-02-02</td><td valign='top' align='center'>2018-02-02</td><td valign='top'>dr. DICKY ERLANGGA</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah</td><td valign='top'>Administrasi Asuransi / Pihak ke - III</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-02</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100964</td><td valign='top'>HAMRANI</td><td valign='top' align='center'>2018-02-02</td><td valign='top' align='center'>2018-02-02</td><td valign='top'>dr. DICKY ERLANGGA</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah</td><td valign='top'>Administrasi Asuransi / Pihak ke - III</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-02</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100964</td><td valign='top'>HAMRANI</td><td valign='top' align='center'>2018-02-02</td><td valign='top' align='center'>2018-02-02</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah</td><td valign='top'>2 FOTO</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>190,000</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>280,000</td><td valign='top' align='right'>190,000</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>280,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-02</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100964</td><td valign='top'>HAMRANI</td><td valign='top' align='center'>2018-02-02</td><td valign='top' align='center'>2018-02-02</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>176,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>185,000</td><td valign='top' align='right'>176,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>185,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-02</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102369</td><td valign='top'>BY. NY. VIVIE YULIANTI</td><td valign='top' align='center'>2018-02-07</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>THORAX AP/PA</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>225,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>225,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102377</td><td valign='top'>MUHAMMAD TOHA</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Unit IGD</td><td valign='top'>Konseling Laktasi Oleh Dokter Spesialis</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>7,500</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>57,500</td><td valign='top' align='right'>7,500</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>57,500</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102377</td><td valign='top'>MUHAMMAD TOHA</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Unit IGD</td><td valign='top'>Pasang infus</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102377</td><td valign='top'>MUHAMMAD TOHA</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Unit IGD</td><td valign='top'>Konsul Dokter Spesialis Kelas III</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>5,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>5,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102377</td><td valign='top'>MUHAMMAD TOHA</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Unit IGD</td><td valign='top'>Konsul Dokter Spesialis Ruang Isolasi Kelas III</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>7,500</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>37,500</td><td valign='top' align='right'>7,500</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>37,500</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102377</td><td valign='top'>MUHAMMAD TOHA</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Unit IGD</td><td valign='top'>Konsul Dokter Spesialis Jantung</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102377</td><td valign='top'>MUHAMMAD TOHA</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Unit IGD</td><td valign='top'>Konsul Dokter Spesialis Kulit & Kelamin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102377</td><td valign='top'>MUHAMMAD TOHA</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Unit IGD</td><td valign='top'>IRD EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102377</td><td valign='top'>MUHAMMAD TOHA</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Unit IGD</td><td valign='top'>THORAX AP/PA</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>225,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>225,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102377</td><td valign='top'>MUHAMMAD TOHA</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Unit IGD</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>176,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>185,000</td><td valign='top' align='right'>176,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>185,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102374</td><td valign='top'>MARCEL LIONEL</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top'>dr. DWI KRISNAWATI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah</td><td valign='top'>Intepretasi/Expertise/Pembacaan EKG Oleh Dokter Umum</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>10,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='right'>10,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102374</td><td valign='top'>MARCEL LIONEL</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top'>dr. DWI KRISNAWATI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah</td><td valign='top'>Pasang infus</td><td valign='top' align='center'>2</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102374</td><td valign='top'>MARCEL LIONEL</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top'>dr. DWI KRISNAWATI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah</td><td valign='top'>Reposisi Fraktur Dengan Penyulit, Dengan Anestesi Lokal, Oleh Dokter Spesialis.</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>175,000</td><td valign='top' align='right'>225,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>175,000</td><td valign='top' align='right'>225,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102374</td><td valign='top'>MARCEL LIONEL</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top'>dr. DWI KRISNAWATI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah</td><td valign='top'>Visum Et Reperteum Pasien Hidup IGD Oleh Dokter Umum</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>80,000</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>80,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102374</td><td valign='top'>MARCEL LIONEL</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top'>dr. DWI KRISNAWATI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah</td><td valign='top'>aff Hecting 1 - 5 jahitan</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>36,000</td><td valign='top' align='right'>24,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>36,000</td><td valign='top' align='right'>24,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102374</td><td valign='top'>MARCEL LIONEL</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top'>dr. DWI KRISNAWATI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah</td><td valign='top'>Periksa Poliklinik Umum / IGD</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>65,000</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>65,000</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102374</td><td valign='top'>MARCEL LIONEL</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top'>dr. DWI KRISNAWATI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah</td><td valign='top'>Pemeriksaan Fisik Guna General Check-up</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102374</td><td valign='top'>MARCEL LIONEL</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top'>dr. DWI KRISNAWATI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah</td><td valign='top'>Konsul Dokter Spesialis Gigi & Mulut</td><td valign='top' align='center'>2</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>150,000</td><td valign='top' align='right'>200,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102374</td><td valign='top'>MARCEL LIONEL</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top'>dr. DWI KRISNAWATI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah</td><td valign='top'>Konsul Dokter Spesialis Jantung</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102374</td><td valign='top'>MARCEL LIONEL</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top'>dr. DWI KRISNAWATI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah</td><td valign='top'>IRD EKG</td><td valign='top' align='center'>3</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>285,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>360,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102374</td><td valign='top'>MARCEL LIONEL</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top'>dr. ERFIA AIDIANI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah</td><td valign='top'>Pasang infus</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102374</td><td valign='top'>MARCEL LIONEL</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top'>dr. ERFIA AIDIANI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah</td><td valign='top'>Pasang Kateter Oleh Perawat</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102374</td><td valign='top'>MARCEL LIONEL</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top'>dr. ERFIA AIDIANI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah</td><td valign='top'>RJP</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>150,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>250,000</td><td valign='top' align='right'>150,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>250,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100100</td><td valign='top'>MARYANA OLPAH BY.NY</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top'>drg. ERAVITA W SAMIL, MHS</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah</td><td valign='top'>Konsul Dokter Spesialis Jantung</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100100</td><td valign='top'>MARYANA OLPAH BY.NY</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td><td valign='top'>drg. ERAVITA W SAMIL, MHS</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Bedah</td><td valign='top'>IRD EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-08</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100023</td><td valign='top'>rafidah aulia</td><td valign='top' align='center'>2018-02-13</td><td valign='top' align='center'>2018-02-13</td><td valign='top'>dr. DEXA RIVANDI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>One Day Care</td><td valign='top'>Konsul Dokter Spesialis HCU</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>10,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>10,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-13</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100023</td><td valign='top'>rafidah aulia</td><td valign='top' align='center'>2018-02-13</td><td valign='top' align='center'>2018-02-13</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>One Day Care</td><td valign='top'>1 FOTO</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>155,000</td><td valign='top' align='right'>55,000</td><td valign='top' align='right'>210,000</td><td valign='top' align='right'>155,000</td><td valign='top' align='right'>55,000</td><td valign='top' align='right'>210,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100023</td><td valign='top'>rafidah aulia</td><td valign='top' align='center'>2018-02-13</td><td valign='top' align='center'>2018-02-13</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>One Day Care</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>176,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>185,000</td><td valign='top' align='right'>176,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>185,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100045</td><td valign='top'>ADE ANGGARA PUTRA</td><td valign='top' align='center'>2018-02-15</td><td valign='top' align='center'>2018-02-15</td><td valign='top'>dr. DIKA ORIPUTRA, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Intravena Pydografi</td><td valign='top'>Aff/Lepas Gips (Satu Lokasi) Tanpa penyulit Oleh Dokter Spesialis</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>150,000</td><td valign='top' align='right'>225,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>150,000</td><td valign='top' align='right'>225,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-15</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100045</td><td valign='top'>ADE ANGGARA PUTRA</td><td valign='top' align='center'>2018-02-15</td><td valign='top' align='center'>2018-02-15</td><td valign='top'>dr. DIKA ORIPUTRA, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Intravena Pydografi</td><td valign='top'>Defibrilasi Oleh Dokter Umum Kelas I</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>250,000</td><td valign='top' align='right'>125,000</td><td valign='top' align='right'>375,000</td><td valign='top' align='right'>250,000</td><td valign='top' align='right'>125,000</td><td valign='top' align='right'>375,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-15</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100045</td><td valign='top'>ADE ANGGARA PUTRA</td><td valign='top' align='center'>2018-02-15</td><td valign='top' align='center'>2018-02-15</td><td valign='top'>dr. DWI KRISNAWATI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Intravena Pydografi</td><td valign='top'>Administrasi Asuransi / Pihak ke - III</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-15</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100045</td><td valign='top'>ADE ANGGARA PUTRA</td><td valign='top' align='center'>2018-02-15</td><td valign='top' align='center'>2018-02-15</td><td valign='top'>dr. DWI KRISNAWATI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Intravena Pydografi</td><td valign='top'>Periksa Poliklinik Umum / IGD</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>65,000</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>65,000</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-15</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100045</td><td valign='top'>ADE ANGGARA PUTRA</td><td valign='top' align='center'>2018-02-15</td><td valign='top' align='center'>2018-02-15</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Intravena Pydografi</td><td valign='top'>THORAX AP/PA</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>225,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>225,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-18</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100045</td><td valign='top'>ADE ANGGARA PUTRA</td><td valign='top' align='center'>2018-02-15</td><td valign='top' align='center'>2018-02-15</td><td valign='top'>dr. FARHAN NOOR</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Unit IGD</td><td valign='top'>Pasang Infus Dewasa 4-7</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>27,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>27,000</td><td valign='top' align='right'>27,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>27,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100045</td><td valign='top'>ADE ANGGARA PUTRA</td><td valign='top' align='center'>2018-02-15</td><td valign='top' align='center'>2018-02-15</td><td valign='top'>dr. RACHMADI, Sp.B</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Unit IGD</td><td valign='top'>Aff Implan</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100045</td><td valign='top'>ADE ANGGARA PUTRA</td><td valign='top' align='center'>2018-02-15</td><td valign='top' align='center'>2018-02-15</td><td valign='top'>dr. FARHAN NOOR</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Unit IGD</td><td valign='top'>Aff Implan</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>132,250</td><td valign='top' align='right'>132,250</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>132,250</td><td valign='top' align='right'>132,250</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000045</td><td valign='top'>SAIDAH SHALEHAH</td><td valign='top' align='center'>2018-02-26</td><td valign='top' align='center'>2018-02-26</td><td valign='top'>dr. ADHARI AJI PURNOMO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>3</td><td valign='top'>PNS DAERAH</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Mata</td><td valign='top'>Konsul Dokter Spesialis Jantung</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-26</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000045</td><td valign='top'>SAIDAH SHALEHAH</td><td valign='top' align='center'>2018-02-26</td><td valign='top' align='center'>2018-02-26</td><td valign='top'>dr. ADHARI AJI PURNOMO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>3</td><td valign='top'>PNS DAERAH</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Mata</td><td valign='top'>IRD EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-26</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>000045</td><td valign='top'>SAIDAH SHALEHAH</td><td valign='top' align='center'>2018-02-26</td><td valign='top' align='center'>2018-02-26</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>3</td><td valign='top'>PNS DAERAH</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Poliklinik Mata</td><td valign='top'>2 FOTO</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>190,000</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>280,000</td><td valign='top' align='right'>190,000</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>280,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-26</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100100</td><td valign='top'>MARYANA OLPAH BY.NY</td><td valign='top' align='center'>2018-02-26</td><td valign='top' align='center'>2018-02-26</td><td valign='top'>dr. ADHARI AJI PURNOMO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Mata</td><td valign='top'>Injeksi IGD</td><td valign='top' align='center'>4</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-26</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100051</td><td valign='top'>ERNA ROMAULI BORU TOBING</td><td valign='top' align='center'>2018-02-26</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>dr. PONDA HERNEST HADINATA</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Kamar Kelas III(Kelas 3)</td><td valign='top'>Konsul Dokter Spesialis Jantung</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-26</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100051</td><td valign='top'>ERNA ROMAULI BORU TOBING</td><td valign='top' align='center'>2018-02-26</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>dr. PONDA HERNEST HADINATA</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Kamar Kelas III(Kelas 3)</td><td valign='top'>IRD EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-26</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100051</td><td valign='top'>ERNA ROMAULI BORU TOBING</td><td valign='top' align='center'>2018-02-26</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Kamar Kelas III(Kelas 3)</td><td valign='top'>THORAX AP/PA</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-30</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100051</td><td valign='top'>ERNA ROMAULI BORU TOBING</td><td valign='top' align='center'>2018-02-26</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Kamar Kelas III(Kelas 3)</td><td valign='top'>2 FOTO</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>190,000</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>280,000</td><td valign='top' align='right'>190,000</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>280,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-26</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100051</td><td valign='top'>ERNA ROMAULI BORU TOBING</td><td valign='top' align='center'>2018-02-26</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Kamar Kelas III(Kelas 3)</td><td valign='top'>1 FOTO</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>155,000</td><td valign='top' align='right'>55,000</td><td valign='top' align='right'>210,000</td><td valign='top' align='right'>155,000</td><td valign='top' align='right'>55,000</td><td valign='top' align='right'>210,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-26</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100051</td><td valign='top'>ERNA ROMAULI BORU TOBING</td><td valign='top' align='center'>2018-02-26</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Kamar Kelas III(Kelas 3)</td><td valign='top'>USG ABDOMEN</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>285,000</td><td valign='top' align='right'>190,000</td><td valign='top' align='right'>475,000</td><td valign='top' align='right'>285,000</td><td valign='top' align='right'>190,000</td><td valign='top' align='right'>475,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100051</td><td valign='top'>ERNA ROMAULI BORU TOBING</td><td valign='top' align='center'>2018-02-26</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>drg. DIAH PENI WIDAYATI, Sp.ORT</td><td valign='top'>dr. UPANG WIJAYANTO, Sp.THT</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Operasi</td><td valign='top'>Kamar Kelas III(Kelas 3)</td><td valign='top'>Amputasi tungkal Kelas I</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>3,500,000</td><td valign='top' align='right'>2,940,000</td><td valign='top' align='right'>6,440,000</td><td valign='top' align='right'>3,500,000</td><td valign='top' align='right'>2,940,000</td><td valign='top' align='right'>6,440,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100051</td><td valign='top'>ERNA ROMAULI BORU TOBING</td><td valign='top' align='center'>2018-02-26</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>dr. Dewi</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Operasi</td><td valign='top'>Kamar Kelas III(Kelas 3)</td><td valign='top'>Anestesi Operasi ASA I KHUSUS Kelas VIP</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>430,000</td><td valign='top' align='right'>1,560,000</td><td valign='top' align='right'>1,990,000</td><td valign='top' align='right'>430,000</td><td valign='top' align='right'>1,560,000</td><td valign='top' align='right'>1,990,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100100</td><td valign='top'>MARYANA OLPAH BY.NY</td><td valign='top' align='center'>2018-02-28</td><td valign='top' align='center'>2018-02-28</td><td valign='top'>drg. MEIRIKA SARI CAROPEBOKA</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Gigi & Mulut</td><td valign='top'>Konsul Dokter Spesialis Ruang Perinatal</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>10,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>10,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-28</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100100</td><td valign='top'>MARYANA OLPAH BY.NY</td><td valign='top' align='center'>2018-02-28</td><td valign='top' align='center'>2018-02-28</td><td valign='top'>drg. MEIRIKA SARI CAROPEBOKA</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Gigi & Mulut</td><td valign='top'>IRD EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2018-02-28</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100179</td><td valign='top'>ARSIYA</td><td valign='top' align='center'>2018-03-05</td><td valign='top' align='center'>2018-03-05</td><td valign='top'>dr. DEXA RIVANDI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poli Gagal Cinta</td><td valign='top'>Konsul Dokter Spesialis Jantung</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-05</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100179</td><td valign='top'>ARSIYA</td><td valign='top' align='center'>2018-03-05</td><td valign='top' align='center'>2018-03-05</td><td valign='top'>dr. DEXA RIVANDI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poli Gagal Cinta</td><td valign='top'>IRD EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-05</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100179</td><td valign='top'>ARSIYA</td><td valign='top' align='center'>2018-03-05</td><td valign='top' align='center'>2018-03-05</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Poli Gagal Cinta</td><td valign='top'>2 FOTO</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>190,000</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>280,000</td><td valign='top' align='right'>190,000</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>280,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-05</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0099374</td><td valign='top'>LUTHFI RAHMAN</td><td valign='top' align='center'>2018-03-05</td><td valign='top' align='center'>2018-03-05</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Jantung</td><td valign='top'>Konsul Dokter Spesialis Jantung</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-05</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0099374</td><td valign='top'>LUTHFI RAHMAN</td><td valign='top' align='center'>2018-03-05</td><td valign='top' align='center'>2018-03-05</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Jantung</td><td valign='top'>IRD EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-05</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0099374</td><td valign='top'>LUTHFI RAHMAN</td><td valign='top' align='center'>2018-03-05</td><td valign='top' align='center'>2018-03-05</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Poliklinik Jantung</td><td valign='top'>2 FOTO</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>190,000</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>280,000</td><td valign='top' align='right'>190,000</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>280,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-05</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0099374</td><td valign='top'>LUTHFI RAHMAN</td><td valign='top' align='center'>2018-03-05</td><td valign='top' align='center'>2018-03-05</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Poliklinik Jantung</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>176,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>185,000</td><td valign='top' align='right'>176,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>185,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-05</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100056</td><td valign='top'>DR. EMAR YOLANDA</td><td valign='top' align='center'>2018-03-05</td><td valign='top' align='center'>2018-03-05</td><td valign='top'>dr. MARINA F AZWIR, Sp.PD FINASI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Konsul Dokter Spesialis Jantung</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-05</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100056</td><td valign='top'>DR. EMAR YOLANDA</td><td valign='top' align='center'>2018-03-05</td><td valign='top' align='center'>2018-03-05</td><td valign='top'>dr. MARINA F AZWIR, Sp.PD FINASI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>IRD EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-05</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100056</td><td valign='top'>DR. EMAR YOLANDA</td><td valign='top' align='center'>2018-03-05</td><td valign='top' align='center'>2018-03-05</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>THORAX AP/PA</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>225,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>225,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-05</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100239</td><td valign='top'>SAMIYAH</td><td valign='top' align='center'>2018-03-05</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Konsul Dokter Spesialis Jantung</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-05</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100239</td><td valign='top'>SAMIYAH</td><td valign='top' align='center'>2018-03-05</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>IRD EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-05</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100239</td><td valign='top'>SAMIYAH</td><td valign='top' align='center'>2018-03-05</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Operasi</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Abses Douglas/Punksi Drain Kelas VIP</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>1,350,000</td><td valign='top' align='right'>1,190,000</td><td valign='top' align='right'>2,540,000</td><td valign='top' align='right'>1,350,000</td><td valign='top' align='right'>1,190,000</td><td valign='top' align='right'>2,540,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100239</td><td valign='top'>SAMIYAH</td><td valign='top' align='center'>2018-03-05</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Operasi</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Adeniodectomi Kelas I</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>2,640,000</td><td valign='top' align='right'>2,100,000</td><td valign='top' align='right'>4,740,000</td><td valign='top' align='right'>2,640,000</td><td valign='top' align='right'>2,100,000</td><td valign='top' align='right'>4,740,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100239</td><td valign='top'>SAMIYAH</td><td valign='top' align='center'>2018-03-05</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Operasi</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Ablasio Retina Kelas I</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>3,500,000</td><td valign='top' align='right'>2,940,000</td><td valign='top' align='right'>6,440,000</td><td valign='top' align='right'>3,500,000</td><td valign='top' align='right'>2,940,000</td><td valign='top' align='right'>6,440,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100239</td><td valign='top'>SAMIYAH</td><td valign='top' align='center'>2018-03-05</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Operasi</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Abses Douglas/Punksi Drain Kelas III</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>875,000</td><td valign='top' align='right'>665,000</td><td valign='top' align='right'>1,540,000</td><td valign='top' align='right'>875,000</td><td valign='top' align='right'>665,000</td><td valign='top' align='right'>1,540,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0058331</td><td valign='top'>MUHAMMAD IQBAL.S</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Poliklinik Kulit & Kelamin</td><td valign='top'>ANTEBRACHII</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>130,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>130,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0058331</td><td valign='top'>MUHAMMAD IQBAL.S</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Poliklinik Kulit & Kelamin</td><td valign='top'>GENU</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>130,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>130,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0058331</td><td valign='top'>MUHAMMAD IQBAL.S</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Poliklinik Kulit & Kelamin</td><td valign='top'>GENU D/S</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>240,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>240,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102429</td><td valign='top'>MUKHRAN ASID</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Kamar Kelas III(Kelas 3)</td><td valign='top'>Hematologi Darah Lengkap</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>87,300</td><td valign='top' align='right'>9,700</td><td valign='top' align='right'>97,000</td><td valign='top' align='right'>87,300</td><td valign='top' align='right'>9,700</td><td valign='top' align='right'>97,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100061</td><td valign='top'>LOLA TRIA MIRANDA</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A09</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Aff Implan</td><td valign='top' align='center'>2</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>132,250</td><td valign='top' align='right'>132,250</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>264,500</td><td valign='top' align='right'>264,500</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100061</td><td valign='top'>LOLA TRIA MIRANDA</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A09</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>THORAX AP/PA</td><td valign='top' align='center'>2</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>225,000</td><td valign='top' align='right'>360,000</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>450,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100061</td><td valign='top'>LOLA TRIA MIRANDA</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>dr. DIKA ORIPUTRA, Sp.OG</td><td valign='top'>dr. TUTIK ERNAWATI, M. Gizi, Sp</td><td valign='top'>-</td><td valign='top' align='center'>A09</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>Operasi</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Amputasi Hind Quarter Kelas I</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>4,630,000</td><td valign='top' align='right'>3,710,000</td><td valign='top' align='right'>8,340,000</td><td valign='top' align='right'>4,630,000</td><td valign='top' align='right'>3,710,000</td><td valign='top' align='right'>8,340,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100066</td><td valign='top'>susiana</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas III(Kelas 3)</td><td valign='top'>Visite dokter spesialis ( III )</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100066</td><td valign='top'>susiana</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Kamar Kelas III(Kelas 3)</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>176,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>185,000</td><td valign='top' align='right'>176,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>185,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100066</td><td valign='top'>susiana</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Kamar Kelas III(Kelas 3)</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='right'>76,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>85,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100071</td><td valign='top'>ROMI FAHROZA</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top'>dr. GHUFRAN HAMZAH, Sp.PD</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Fisioterapi Infra Merah Kelas I</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>9,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>9,000</td><td valign='top' align='right'>9,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>9,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100061</td><td valign='top'>LOLA TRIA MIRANDA</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top'>dr. MARINA F AZWIR, Sp.PD FINASI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Ilmu Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Hecting Luka 1 - 5 Jahitan</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>36,000</td><td valign='top' align='right'>24,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>36,000</td><td valign='top' align='right'>24,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100061</td><td valign='top'>LOLA TRIA MIRANDA</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top'>dr. MARINA F AZWIR, Sp.PD FINASI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Ilmu Penyakit Dalam</td><td valign='top'>IRD EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100061</td><td valign='top'>LOLA TRIA MIRANDA</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top'>dr. MARINA F AZWIR, Sp.PD FINASI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Ilmu Penyakit Dalam</td><td valign='top'>IRD Nebulizer</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='right'>70,000</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='right'>70,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100061</td><td valign='top'>LOLA TRIA MIRANDA</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Ilmu Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>176,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>185,000</td><td valign='top' align='right'>176,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>185,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100059</td><td valign='top'>novita. r</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top'>dr. YUNI KUSUMA H, Sp.PK, M.Sc</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Pemeriksaan Fisik Guna General Check-up</td><td valign='top' align='center'>2</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>150,000</td><td valign='top' align='right'>200,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100059</td><td valign='top'>novita. r</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top'>dr. YUNI KUSUMA H, Sp.PK, M.Sc</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Periksa Lab Pemeriksaan BTA</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100071</td><td valign='top'>ROMI FAHROZA</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top'>dr. M. NASRULLAH, Sp.OT</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Fraktur Cruris</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>2,975,000</td><td valign='top' align='right'>2,975,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>2,975,000</td><td valign='top' align='right'>2,975,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100071</td><td valign='top'>ROMI FAHROZA</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top'>dr. M. NASRULLAH, Sp.OT</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas I(Kelas 1)</td><td valign='top'>Aff Implan</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>61,412</td><td valign='top' align='right'>61,412</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>61,412</td><td valign='top' align='right'>61,412</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100060</td><td valign='top'>fita</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top'>dr. DEXA RIVANDI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A09</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>Ranap</td><td valign='top'>Kamar Kelas II(Kelas 2)</td><td valign='top'>Visite Dokter Spesialis</td><td valign='top' align='center'>2</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100060</td><td valign='top'>fita</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A09</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Kamar Kelas II(Kelas 2)</td><td valign='top'>2 FOTO</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>190,000</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>280,000</td><td valign='top' align='right'>190,000</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>280,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100060</td><td valign='top'>fita</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>A09</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Kamar Kelas II(Kelas 2)</td><td valign='top'>Urine Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>31,500</td><td valign='top' align='right'>3,500</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='right'>31,500</td><td valign='top' align='right'>3,500</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100057</td><td valign='top'>FACHRUL FIKRI</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top'>dr. ADHI MP PULUNGAN</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Fisioterapi Tens Kelas I</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>20,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>20,000</td><td valign='top' align='right'>20,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>20,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>100057</td><td valign='top'>FACHRUL FIKRI</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>BPJ</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Pasang infus</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-06</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102416</td><td valign='top'>ANANG TOTO WIHARKO</td><td valign='top' align='center'>2018-03-12</td><td valign='top' align='center'>2018-03-12</td><td valign='top'>dr. DICKY ERLANGGA</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT</td><td valign='top'>Administrasi Asuransi / Pihak ke - III</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-12</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102416</td><td valign='top'>ANANG TOTO WIHARKO</td><td valign='top' align='center'>2018-03-12</td><td valign='top' align='center'>2018-03-12</td><td valign='top'>dr. DICKY ERLANGGA</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT</td><td valign='top'>Konsul Dokter Spesialis Jantung</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-12</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102416</td><td valign='top'>ANANG TOTO WIHARKO</td><td valign='top' align='center'>2018-03-12</td><td valign='top' align='center'>2018-03-12</td><td valign='top'>dr. DICKY ERLANGGA</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT</td><td valign='top'>IRD EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-12</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102416</td><td valign='top'>ANANG TOTO WIHARKO</td><td valign='top' align='center'>2018-03-12</td><td valign='top' align='center'>2018-03-12</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>INT</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>176,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>185,000</td><td valign='top' align='right'>176,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>185,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-12</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100100</td><td valign='top'>MARYANA OLPAH BY.NY</td><td valign='top' align='center'>2018-03-14</td><td valign='top' align='center'>2018-03-14</td><td valign='top'>dr. TJAHAYA PUTRA UTAMA, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>Administrasi Asuransi / Pihak ke - III</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100100</td><td valign='top'>MARYANA OLPAH BY.NY</td><td valign='top' align='center'>2018-03-14</td><td valign='top' align='center'>2018-03-14</td><td valign='top'>dr. TJAHAYA PUTRA UTAMA, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>Administrasi Asuransi / Pihak ke - III</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100100</td><td valign='top'>MARYANA OLPAH BY.NY</td><td valign='top' align='center'>2018-03-14</td><td valign='top' align='center'>2018-03-14</td><td valign='top'>dr. TJAHAYA PUTRA UTAMA, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>Administrasi Asuransi / Pihak ke - III</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>35,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-14</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0101933</td><td valign='top'>AIDA MUYASARA</td><td valign='top' align='center'>2018-03-24</td><td valign='top' align='center'>2018-03-24</td><td valign='top'>dr. ABI RYAMAFI BAZAR, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>Konsul Dokter Spesialis Ruang Bersalin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>10,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>10,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-24</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0101933</td><td valign='top'>AIDA MUYASARA</td><td valign='top' align='center'>2018-03-24</td><td valign='top' align='center'>2018-03-24</td><td valign='top'>dr. ABI RYAMAFI BAZAR, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>Injeksi Uji Coba 1</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>20,000</td><td valign='top' align='right'>20,000</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>20,000</td><td valign='top' align='right'>20,000</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-24</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0101933</td><td valign='top'>AIDA MUYASARA</td><td valign='top' align='center'>2018-03-24</td><td valign='top' align='center'>2018-03-24</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>THORAX AP/PA</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-24</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0101933</td><td valign='top'>AIDA MUYASARA</td><td valign='top' align='center'>2018-03-24</td><td valign='top' align='center'>2018-03-24</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>176,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>185,000</td><td valign='top' align='right'>176,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>185,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-24</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102054</td><td valign='top'>MIMI</td><td valign='top' align='center'>2018-03-24</td><td valign='top' align='center'>2018-03-24</td><td valign='top'>dr. ABI RYAMAFI BAZAR, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>Konseling Laktasi Oleh Dokter Spesialis</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>7,500</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>57,500</td><td valign='top' align='right'>7,500</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>57,500</td><td valign='top' align='center'>2018-03-24</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102054</td><td valign='top'>MIMI</td><td valign='top' align='center'>2018-03-24</td><td valign='top' align='center'>2018-03-24</td><td valign='top'>dr. ABI RYAMAFI BAZAR, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>Injeksi Uji Coba 1</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>20,000</td><td valign='top' align='right'>20,000</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>20,000</td><td valign='top' align='right'>20,000</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-24</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0091667</td><td valign='top'>RUKIMAH</td><td valign='top' align='center'>2018-03-24</td><td valign='top' align='center'>2018-03-24</td><td valign='top'>dr. ADHARI AJI PURNOMO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top'>Aff/Angkat Tampon Tanpa Penyulit Oleh Dokter Umum</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>15,000</td><td valign='top' align='right'>17,500</td><td valign='top' align='right'>32,500</td><td valign='top' align='right'>15,000</td><td valign='top' align='right'>17,500</td><td valign='top' align='right'>32,500</td><td valign='top' align='center'>2018-03-24</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102235</td><td valign='top'>NURKIMMA</td><td valign='top' align='center'>2018-03-30</td><td valign='top' align='center'>2018-03-30</td><td valign='top'>dr. YUSRITA PRIMASRI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Konsul Dokter Spesialis Kelas III</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>5,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>5,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-30</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102235</td><td valign='top'>NURKIMMA</td><td valign='top' align='center'>2018-03-30</td><td valign='top' align='center'>2018-03-30</td><td valign='top'>dr. YUSRITA PRIMASRI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>HDL</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>16,500</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>16,500</td><td valign='top' align='right'>16,500</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>16,500</td><td valign='top' align='center'>2018-03-30</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102235</td><td valign='top'>NURKIMMA</td><td valign='top' align='center'>2018-03-30</td><td valign='top' align='center'>2018-03-30</td><td valign='top'>dr. YUSRITA PRIMASRI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Jasa Perawat Pendamping Ambulance</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>70,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>70,000</td><td valign='top' align='right'>70,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>70,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-30</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102408</td><td valign='top'>YOGIRIVANSTO</td><td valign='top' align='center'>2018-03-30</td><td valign='top' align='center'>2018-03-30</td><td valign='top'>dr. YUSRITA PRIMASRI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Defibrilasi Oleh Dokter Umum Kelas II</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>250,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>350,000</td><td valign='top' align='right'>250,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>350,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-30</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102408</td><td valign='top'>YOGIRIVANSTO</td><td valign='top' align='center'>2018-03-30</td><td valign='top' align='center'>2018-03-30</td><td valign='top'>dr. YUSRITA PRIMASRI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>BTA</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>51,250</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>51,250</td><td valign='top' align='right'>51,250</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>51,250</td><td valign='top' align='center'>2018-03-30</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102408</td><td valign='top'>YOGIRIVANSTO</td><td valign='top' align='center'>2018-03-30</td><td valign='top' align='center'>2018-03-30</td><td valign='top'>dr. YUSRITA PRIMASRI</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Administrasi Asuransi / Pihak ke - III</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-30</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102136</td><td valign='top'>EVA ELCA NOVITA</td><td valign='top' align='center'>2018-03-31</td><td valign='top' align='center'>2018-03-31</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Anak</td><td valign='top'>Konsul Dokter Spesialis Jantung</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-31</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102136</td><td valign='top'>EVA ELCA NOVITA</td><td valign='top' align='center'>2018-03-31</td><td valign='top' align='center'>2018-03-31</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Anak</td><td valign='top'>IRD EKG</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='right'>95,000</td><td valign='top' align='right'>25,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-31</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102136</td><td valign='top'>EVA ELCA NOVITA</td><td valign='top' align='center'>2018-03-31</td><td valign='top' align='center'>2018-03-31</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Poliklinik Anak</td><td valign='top'>THORAX AP/PA</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-31</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102136</td><td valign='top'>EVA ELCA NOVITA</td><td valign='top' align='center'>2018-03-31</td><td valign='top' align='center'>2018-03-31</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Poliklinik Anak</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>176,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>185,000</td><td valign='top' align='right'>176,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>185,000</td><td valign='top' align='center'>2018-03-31</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100135</td><td valign='top'>PUTRI SALWA</td><td valign='top' align='center'>2018-04-05</td><td valign='top' align='center'>2018-04-05</td><td valign='top'>drg. MEIRIKA SARI CAROPEBOKA</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Gigi & Mulut</td><td valign='top'>Aff/Lepas Drain Oleh Dokter Spesialis</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>7,500</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>57,500</td><td valign='top' align='right'>7,500</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>57,500</td><td valign='top' align='center'>2018-04-05</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100135</td><td valign='top'>PUTRI SALWA</td><td valign='top' align='center'>2018-04-05</td><td valign='top' align='center'>2018-04-05</td><td valign='top'>drg. MEIRIKA SARI CAROPEBOKA</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Gigi & Mulut</td><td valign='top'>Anti HBs Ag</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='center'>2018-04-05</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100135</td><td valign='top'>PUTRI SALWA</td><td valign='top' align='center'>2018-04-05</td><td valign='top' align='center'>2018-04-05</td><td valign='top'>drg. MEIRIKA SARI CAROPEBOKA</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poliklinik Gigi & Mulut</td><td valign='top'>Administrasi Asuransi / Pihak ke - III</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='center'>2018-04-05</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100135</td><td valign='top'>PUTRI SALWA</td><td valign='top' align='center'>2018-04-05</td><td valign='top' align='center'>2018-04-05</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Poliklinik Gigi & Mulut</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>176,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>185,000</td><td valign='top' align='right'>176,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>185,000</td><td valign='top' align='center'>2018-04-05</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0100100</td><td valign='top'>MARYANA OLPAH BY.NY</td><td valign='top' align='center'>2018-04-05</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Kamar Kelas VIP(Kelas VIP)</td><td valign='top'>THORAX AP/PA</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='center'>2018-04-05</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102416</td><td valign='top'>ANANG TOTO WIHARKO</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Ilmu Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Pemeriksaan GDS Klinik Ugd/Umum</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>29,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>29,000</td><td valign='top' align='right'>29,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>29,000</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102416</td><td valign='top'>ANANG TOTO WIHARKO</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Ilmu Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Konsul Dokter Spesialis HCU</td><td valign='top' align='center'>2</td><td valign='top' align='right'>10,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>20,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>120,000</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102416</td><td valign='top'>ANANG TOTO WIHARKO</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Ilmu Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Pemeriksaan Berkala</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>100,000</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102416</td><td valign='top'>ANANG TOTO WIHARKO</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Radiologi</td><td valign='top'>Ilmu Penyakit Dalam</td><td valign='top'>THORAX AP/PA</td><td valign='top' align='center'>2</td><td valign='top' align='right'>135,000</td><td valign='top' align='right'>45,000</td><td valign='top' align='right'>180,000</td><td valign='top' align='right'>270,000</td><td valign='top' align='right'>90,000</td><td valign='top' align='right'>360,000</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102416</td><td valign='top'>ANANG TOTO WIHARKO</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td><td valign='top'>dr. BAMBANG KURNIAWAN, Sp.OG</td><td valign='top'>dr. YUSRITA PRIMASRI</td><td valign='top'>dr. RIZQI ADHELIA, Sp.An</td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Operasi</td><td valign='top'>Ilmu Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Persalinan Normal Kelas I</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>1,625,000</td><td valign='top' align='right'>1,665,000</td><td valign='top' align='right'>40,000</td><td valign='top' align='right'>1,625,000</td><td valign='top' align='right'>1,665,000</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102416</td><td valign='top'>ANANG TOTO WIHARKO</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Ilmu Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Hematologi Darah Rutin</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>176,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>185,000</td><td valign='top' align='right'>176,500</td><td valign='top' align='right'>8,500</td><td valign='top' align='right'>185,000</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102423</td><td valign='top'>PITRI YANI</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td><td valign='top'>dr. AZIS ARI WIBOWO</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Ilmu Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Konsul Dokter Spesialis HCU</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>10,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>10,000</td><td valign='top' align='right'>50,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102423</td><td valign='top'>PITRI YANI</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td><td valign='top'>dr. FEDRIANSYAH Sp.A , M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Laborat</td><td valign='top'>Ilmu Penyakit Dalam</td><td valign='top'>Pemeriksaan A</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>30,000</td><td valign='top' align='right'>60,000</td><td valign='top' align='center'>2018-04-10</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102416</td><td valign='top'>ANANG TOTO WIHARKO</td><td valign='top' align='center'>2018-04-12</td><td valign='top' align='center'>2018-04-12</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poli Bedah</td><td valign='top'>Cek Lab Hematologi Lengkap </td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>80,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>80,000</td><td valign='top' align='right'>80,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>80,000</td><td valign='top' align='center'>2018-04-12</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102416</td><td valign='top'>ANANG TOTO WIHARKO</td><td valign='top' align='center'>2018-04-12</td><td valign='top' align='center'>2018-04-12</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poli Bedah</td><td valign='top'>FNA</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>350,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>350,000</td><td valign='top' align='right'>350,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>350,000</td><td valign='top' align='center'>2018-04-12</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>0102416</td><td valign='top'>ANANG TOTO WIHARKO</td><td valign='top' align='center'>2018-04-12</td><td valign='top' align='center'>2018-04-12</td><td valign='top'>dr. FERRY MULYADI, Sp.A, M.Kes</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>Poli</td><td valign='top'>Poli Bedah</td><td valign='top'>Administrasi Asuransi / Pihak ke - III</td><td valign='top' align='center'>1</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='right'>0</td><td valign='top' align='right'>75,000</td><td valign='top' align='center'>2018-04-12</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'></td><td valign='top'>Total :</td><td valign='top' align='center'></td><td valign='top' align='center'></td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'></td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'></td><td valign='top' align='right'></td><td valign='top' align='right'></td><td valign='top' align='right'></td><td valign='top' align='right'>135,416,570</td><td valign='top' align='right'>230,330,756</td><td valign='top' align='right'>365,747,326</td><td valign='top' align='center'></td></tr></table></body></html>